Что такое депривация в урологии

Новости

Что такое депривация в урологии

28.10.2019

Россия присоединяется к PRONOUNCE — исследованию, призванному оценить эффективность и безопасность андрогенной депривационной терапии у пациентов с кардиологически осложненным анамнезом. О том, как не превратить андрогенную депривацию в кардиологическую, УС рассказал эксперт, ставший инициатором участия россиян в клиническом исследовании.

Борис Яковлевич Алексеев

Д.м.н., проф., зам. генерального директора по науке
ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ.

К настоящему времени 10 клиник из разных регионов РФ стали центрами набора пациентов для участия в исследовании PRONOUNCE (A Trial Comparing Cardiovascular Safety of Degarelix Versus Leuprolide in Patients With Advanced Prostate Cancer and Cardiovascular Disease).

В протокол могут быть включены пациенты, требующие назначения андрогенной депривационной терапии (АДТ) и имеющие предшествующую историю кардиологических заболеваний.

Как отмечается на ресурсе https://dmkattrials. gov, критериями исключения станут острое кардиологическое состояние за предшествующий включению в исследование 30-дневный период и проведение гормональной терапии по поводу рака предстательной железы (РПЖ) в случае, если она не была завершена по меньшей мере за 12 месяцев до начала исследования.

Первичной конечной точкой определено появление комплексного неблагоприятного сердечно-сосудистого осложнения (НССО; Composite Major Adverse Cardiovascular Event, MACE), охарактеризованного как нелетальный инфаркт миокарда или нелетальный инсульт. Кроме того, запланирован учет по другим нежелательным кардиоваскулярным событиям.

Критерии набора и протокол наблюдения за пациентами довольно сложны и требуют участия не только онкоурологов, но и кардиологов. Поэтому в центрах, ведущих набор пациентов, будут объединены междисциплинарные усилия.

Связь с ССЗ

«Важно осознавать взаимосвязь андроген-депривационной терапии и сердечно-сосудистых осложнений, так как многие из факторов риска самого рака простаты (возраст, курение, характер питания и ожирение) являются таковыми и в отношении сердечно-сосудистых осложнений, в связи с чем оценивать вклад противоопухолевой гормональной терапии в их развитие и установить ее прямое влияние на сердце довольно сложно», — отмечают C . Melloni и M .T. Roe в статье, опубликованной в нынешнем году и посвященной вопросам кардиальных осложнений у пациентов с РПЖ [1].

Необходимость проведения PRONOUNCE стала очевидной в 2013 году — после объявления на конгрессе EAU данных ретроспективного анализа, продемонстрировавшего меньшую кардиотоксичность единственного антагониста ЛГРГ, предназначенного для АДТ при метастатическом РПЖ [2].

Анализ был проведен по совокупности данных 6 проспективных сравнительных исследований, в которых более 2300 мужчин получали лечение антагонистом ЛГРГ (дегареликс, n=1491) или его агонистом (гозерелин, n=458; леупролид, n=379).

Обе группы были сходными по начальным характеристикам, наличию в анамнезе сердечно­сосудистых заболеваний (ССЗ) и связанным с ними параметрам (прием статинов, повышенное артериальное давление, сахарный диабет, уровень холестерина выше 6,2 ммоль/л и т.д.).

Тогда было замечено, что на протяжении первого года терапии риск НССО или смерти у получавших дегареликс достоверно ниже по сравнению с пациентами, получавшими агонист ЛГРГ (p=0,0066).

Прежде, в 2010 году, Управление США по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) обязало производителей агонистов ЛГРГ внести предупреждение об увеличении риска сахарного диабета и сердечно-сосудистых осложнений при проведении АДТ [3].

«Мы хотим поставить наконец точку в вопросе о том, действительно ли агонисты ЛГРГ увеличивают у пациентов с РПЖ риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, и если таковые имеются, то будет ли их частота снижена при применении препарата-антагониста», — отметила в интервью каналу OncLive д-р Pei-Chun McGregor, кардиоонколог и директор отделения амбулаторной кардиологии VA Boston Healthcare System, одна из ключевых фигур в PRONOUNCE.

Справедливости ради надо заметить, что проблема кардиотоксичности препаратов андрогенной депривации входила в научную повестку с момента появления самой концепции гормонального манипулирования онкологическим процессом в предстательной железе.

Так, эстрогены были исключены из практики именно по этой причине: они снижали опухолево-специфичную смертность, но негативно влияли на общую продолжительность жизни за счет риска сердечно-сосудистых осложнений [4]. А в 2006 году Keating N.L. с соавт.

описали увеличение распространенности сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти среди 36 % мужчин, получавших агонисты ЛГРГ [5].

Последующие работы и анализы были менее масштабны, но в них также подтвердилась намеченная тенденция — правда, только в группе пациентов с осложненным кардиологическим анамнезом [6, 7].

На протяжении как минимум последних 10 лет наблюдается увеличение распространенности ССЗ уже в первые 6 месяцев использования агонистов ЛГРГ [8].

С 2009 года отмечается, что одной из основных причин смертности больных с распространенным РПЖ являются кардиологические осложнения [9].

Ранее предполагалось, что подобная тенденция связана с метаболическим синдромом, увеличением индекса массы тела и объема жировой ткани. Однако эти изменения оказались не столь стремительными, как появление ССЗ.

«Риск выходит за рамки вопроса применения агонистов ЛГРГ, абиратерон и энзалутамид тоже влияют на сердечно-сосудистую систему. Они значительно повышают частоту гипертонии после начала лечения, а абиратерон повышает риск кардиальной токсичности», — подчеркнули W.C. Meijers и E . Jahangir в публикации от имени American College of Cardiology [10].

Оптимизация риска

Андрогенная депривация имеет следствием изменения метаболических процессов, включая повышение в крови уровней инсулина и холестерина, дисбаланс в химическом составе тела с увеличением количества жира и уменьшением мышечной массы, что может привести к развитию ССЗ .

В связи с этим American Heart Association, American Cancer Society и American Urologic Association с 2010 года рекомендуют модификацию факторов риска с помощью гиполипидемической, антигипертензивной, глюкозоснижающей и антиагрегантной терапии, признавая потенциальный риск сердечно­сосудистых осложнений при прохождении АДТ [11].

В случае известных неблагоприятных воздействий важна оптимизация факторов риска. В 2016 году Santos M. и соавт. предложили использовать для помощи пациенту метод ABCDE: A — Awareness of aspirin, B — Blood Pressure, C —Cholesterol and Cigarettes, D-Diet and Diabetes, E — Exercise.

Согласно предложенной системе, уже в первое посещение необходимо оговорить риски андрогенной депривационной терапии и возможности их модулирования.

Пациент должен быть осведомлен о роли ацетилсалициловой кислоты в предупреждении кардиальных осложнений, необходимости контролировать артериальное давление и уровень холестерина, а также получить рекомендации прекратить курение и соблюдать правила здорового образа жизни.

При этом контроль сахарного диабета и регулярные физические упражнения американские и европейские специалисты приравнивают по значимости к регулярному мониторингу интервала QTc на электрокардиограмме.

Необходимо посещать кардиолога/онкокардиолога каждые полгода, отмечают W.C. Meijers и Е. Jahangir, тем же из мужчин, кто принимает абиратерона ацетат или энзалутамид, обязательно следует рекомендовать еще более тщательно контролировать артериальное давление и наблюдаться кардиологом.

Европейскими и американскими онкологами уже разрабатываются методики физических упражнений для таких больных. Как подчеркнуто в статье Freedland S.J. и соавт., опубликованной в текущем году, даже кратковременная регулярная ходьба (свыше 30 минут ежедневно) в сочетании с низкоуглеводной диетой может противодействовать метаболическим нарушениям, наблюдаемым при АДТ [11].

Отмеченные немедикаментозные воздействия снижают инсулинорезистентность, способствуют нормализации углеводного обмена и уменьшению избыточной массы тела.

И даже учитывая отсутствие прямого влияния этих мероприятий на величину простат-специфического антигена (ПСА), все равно их стоит считать необходимым компонентом комплекса мер по увеличению продолжительности жизни и сохранению ее высокого качества

Без диалога

Есть ли диалог между пациентом и врачом? К сожалению, часто ответ на этот вопрос отрицательный — и не только в России . В статье, опубликованной в World Journal of Urology от этого года, A Merseburger и соавт.

отмечают, что ни кардиологически здоровые пациенты, ни даже те, кто имеет в анамнезе неблагоприятные сердечно­сосудистые события или заболевания, в большинстве случаев не осведомлены о кардиологических рисках, связанных с противоопухолевым лечением [12].

Из более чем 400 пациентов 83 % имели повышенный риск кардиальных осложнений и лишь 8 % были предупреждены о возможном неблагоприятном влиянии гормональной терапии на сердечно-сосудистые события.

Показательно, что при наличии кардиологических рисков долгое время не было существенных изменений в лечебных подходах.

 При появлении же соответствующего запроса четверть пациентов оценили проблемы с сердцем как наиболее важные факторы риска.

Среди тех, кто последовал рекомендациям по модификации образа жизни, 45 % сообщили об улучшении общего самочувствия. Соблюдение диеты стало самой популярной мерой.

Оценить объективную ситуацию в России в силу ряда причин сложно. Однако, имея как медикаментозные, так и немедикаментозные инструменты влияния на смертность от ССЗ среди пациентов с РПЖ, необходимо принять меры, которые позволили бы полноценно использовать этот обширный инструментарий.

Список литературы находится в редакции

Сохраняя сердце

Меньшая кардиотоксичность дегареликса по сравнению с агонистами ЛГРГ подтверждена в первом проспективном исследовании.

D. Margel и соавт. подтвердили данные о меньшей кардиотоксичности дегареликса в сравнении с агонистами ЛГРГ.

Летом 2019 г.

они опубликовали результаты первого рандомизированного исследования: в течение года пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями получали агонисты ЛГРГ (41 человек) или дегареликс (39 человек).

Среди 20 % получавших агонист ЛГРГ были отмечены тяжелые кардиальные и цереброваскулярные события, в том числе 2 смерти. У исследуемых в группе дегареликса такие осложнения наблюдались в 3 % случаев.

Выводы P.C. Albertsen и соавт, сделанные по результатам рандомизированного анализа: вероятнее всего, у пациентов с метастатическим раком предстательной железы и отягощенным кардиологическим анамнезом выбор метода андрогенной депривационной терапии может по-разному влиять на продолжительность жизни.

Статья Cardiovascular Morbidity in a Randomized Trial Comparing GnRH Agonist and GnRH Antagonist among Patients with Advanced Prostate Cancer and Preexisting Cardiovascular Disease опубликована в The Journal of Urology

ИСТОЧНИК: «Урология сегодня» №4 2019 (58) | www.urotoday.ru

Источник: http://roou.ru/2019/10/28/androgennaya-kardiodeprivatsiya/

Депривация в психологии: что это простыми словами

Что такое депривация в урологии

Приветствую Вас, друзья!

С депривацией в своей жизни так или иначе сталкивался каждый из нас. Это слово часто используют психологи, да и в массовых статьях о самосовершенствовании оно встречается регулярно.

При этом далеко не все правильно понимают, что такое депривация, часто путая её с фрустрацией и некоторыми другими явлениями.

Сегодня мы подробно разберём, что представляет собой данное состояние, а также выясним, какие виды депривации существуют, как и почему она возникает и как от неё избавиться. Начнем.

Что такое депривация?

Депривация – это болезненно переживаемая потеря, которую человек воспринимает как серьезное лишение. Она вызывает чувство опустошения, связанное с пониманием, что определенные вещи потеряны навсегда. В английском языке глагол «to deprive» подразумевает, что человека насильно лишают чего-то важного или даже жизненно необходимого.

Первый опыт депривации мы обычно получаем в глубоком детстве, осознавая, что какие-то события никогда не повторятся.

В какой-то момент ребенок понимает, что уже не вернётся в детский сад или в первый класс, не будет так увлеченно играть с любимыми игрушками и не сможет верить в Деда Мороза.

Взрослому человеку это кажется несерьезным, но дети из-за подобных мелочей чувствуют себя по-настоящему опустошёнными.

В большинстве случаев встречается психологическая депривация, подразумевающая потерю любви, заботы, определенных переживаний. Существует также биологическая депривация, связанная с физическими увечьями. Независимо от природы, она угнетающе действует на психику.

Взрослые испытывают подобные чувства только при серьезной потере, а вот ребенок может испытать их даже из-за мелочи. К примеру, если родители отказались купить ему игрушку, он сразу думает, что его перестали любить. Если это единичный случай, он испытывает так называемую неугрожающую депривацию. Если же ему отказывают регулярно, это может достаточно серьезно повлиять на его психику.

Людям свойственно скрывать депривацию. Это хорошо иллюстрирует басня «Лисица и виноград». Увидев спелые гроздья винограда, она уже настроилась на лакомство (и неважно, что в природе лисы не едят виноград). Но не сумев до него дотянуться, Лиса испытала депривацию. Чтобы подавить это чувство, она постаралась обесценить цель, убеждая себя, что виноград зелёный и невкусный.

Как проявляется депривация?

Независимо от природы и формы, депривация сопровождается такими реакциями как:

  • снижение жизненной активности, подавленность и апатия;
  • повышение тревожности;
  • резко меняющееся настроение;
  • недовольство собой;
  • вспышки агрессии и других эмоций.

При депривации у человека складывается впечатление, что он лишился чего-то необходимого. Он испытывает подавленность и угнетенность, а всё новое начинает его пугать, поскольку он боится потерять ещё что-нибудь. Постепенно он свыкается с депривацией, становясь заложником данного состояния.

Иногда это приводит к затяжной депрессии, продолжающейся вплоть до нескольких лет. Подобные состояния нельзя пускать на самотёк, поэтому лучше сразу обращаться к психотерапевту, который поможет найти выход и справиться со стрессом. Близким по значению к депривации является понятие фрустрация (что это такое?).

Виды депривации

Наиболее распространенной является классификация по потребностям, которые были ограничены. Выделяют следующие виды депривации:

1. Сенсорная. Подразумевает полное отключение или существенное ослабление определенных внешних стимулов (цвета, запахи, звуки, тактильные ощущения).

Может проявляться вследствие особенностей среды (этот вариант хорошо продемонстрирован в советском мультфильме «Ёжик в тумане») или из-за собственных физических ограничений человека.

В определенных условиях люди нуждаются в сенсорной депривации и осуществляют её искусственно. Например, ночная повязка на глаза и беруши – это приспособления для сенсорной депривации.

2. Когнитивная. Данный вид депривации подразумевает резкий дефицит внешней информации, необходимой человеку для нормальной мыслительной деятельности.

Возможен и противоположный вариант – информации слишком много, она резко меняется, поэтому человек не имеет возможности правильно её интерпретировать и воспринимает как бесполезный информационный шум.

Особенно опасна когнитивная депривация для детей.

3. Эмоциональная. Объясняя, что такое депривация, довольно часто приводят в пример именно эту форму. Она подразумевает ограничение или потерю эмоциональных контактов. Это состояние может возникнуть у ребенка, которого жестоко наказывают, вследствие чего он перестаёт чувствовать эмоциональную близость с родителями.

4. Социальная. Подразумевает лишение идентичности, ощущения собственной значимости, возможности считать себя частью социума. Данное состояние наблюдается у пенсионеров, учеников закрытых школ, пациентов, долго находящихся на лечении, заключенных и других людей, не имеющих полноценной общественной жизни.

5. Двигательная. К этому виду относятся различные ограничения двигательной активности, например, прикованность к постели или инвалидному креслу.

Существуют и другие варианты депривации: образовательная, этическая, экономическая и прочие.

Под депривацией обычно подразумевается сам факт ограничения определенных возможностей (в том числе по добровольному выбору человека).

Также данное понятие расширяется на состояние опустошенности, связанное с ограничением (например, после получения увечья или потери близкого человека). То есть, депривация – это и само лишение, и осознание человеком данного лишения.

Как справиться с депривацией?

Существуют разные способы преодоления депривации, как конструктивные, так и деструктивные. К примеру, часто люди, ощущающие опустошенность из-за большой потери, становятся верующими.

Кого-то привлекают традиционные религии, а кто-то становится доступной жертвой для тоталитарных сект. Часто спасением от депривации становятся увлечения вроде сериалов или онлайн-игр.

Есть и более конструктивные подходы: иногда люди начинают активно работать над собой, изучают методики саморегуляции, занимаются спортом, стремятся к развитию.

Человек, столкнувшийся с депривацией, всегда ищет способ отвлечься от неё, заполнить свою действительность. Если пустить всё на самотёк, это может оказаться какая-то вредная привычка или бесполезное увлечение.

Но приложив некоторые усилия, можно найти действительно осмысленное и полезное увлечение. Лучший и вполне достижимый вариант – начать работать над собой.

В состоянии депривации человеку необходима какая-то увлекающая деятельность, и самосовершенствование – отличный выбор.

Важно учитывать вид и природу депривации, чтобы создать правильные условия для борьбы с ней. К примеру, при сенсорной депривации необходимо обеспечить себе больше ярких событий и впечатлений. При когнитивной депривации – найти способы получения, структурирования и сохранения ценной информации. При эмоциональной депривации желательно найти людей, с которыми возможны доверительные отношения.

Поскольку депривация может иметь разную природу и проявляться по-разному, для эффективной коррекции необходим индивидуальный терапевтический подход. Поэтому оптимальный способ, позволяющий справиться с данным состоянием – это обращение к психотерапевту. Важно своевременно избавиться от лишних неконструктивных переживаний, поскольку они могут привести к необратимым последствиям для психики.

Заключение

Депривация – это распространенное явление, с которым сталкивался каждый из нас. Этим словом можно охарактеризовать любое лишение или сознательный отказ от чего-то жизненно важного, чаще всего связанного с эмоциями, переживаниями или физическими ощущениями.

Депривация может возникнуть как следствие непреодолимых внешних обстоятельств. Также она может быть принудительной (например, заключение и другие формы наказания). Лишение ребенка карманных денег – это тоже форма депривации, применяемой в воспитательных целях.

К сознательной сенсорной депривации прибегают, чтобы оградить себя от шума (беруши), хорошо спать в освещенной комнате (повязка на глаза) или не чувствовать боли (анестезия). Помещение человека на лечение в клинику также подразумевает депривацию. Её нельзя назвать ни добровольной, ни принудительной, поскольку это вынужденная мера, необходимая пациенту, но сильно ограничивающая его свободу.

Умело используя депривацию, можно извлечь из неё пользу. К примеру, медитация, прослушивание музыки или йога – это тоже формы депривации.

Концентрируясь на одних чувствах, человек может полностью отключиться от других, забыть о головной боли или отдохнуть от болезненных переживаний, связанных с проблемами в делах. Таким образом, многие из нас используют депривацию себе во благо, даже не догадываясь об этом.

В психотерапии применяются и более серьезные методы, позволяющие пациенту отключаться от определенных чувств, чтобы лучше управлять своим эмоциональным состоянием.

Источник: https://dnevnik-znaniy.ru/psixologiya/deprivaciya-v-psixologii-chto-eto.html

Антагонисты ЛГРГ – новое направление гормональной терапии РПЖ | Экспериментальная и клиническая урология

Что такое депривация в урологии

Одной из важнейших задач российской онкоурологии является построение системы ранней диагностики рака предстательной железы (РПЖ), которая влечет за собой развитие радикальных методов лечения, сопровождается сохранением высокого качества жизни пациентов, минимизацией побочных эффектов и осложнений лечения. В то же время, в 2009 г.

в России выявление РПЖ на стадиях Т1 и Т2 не превысило 45% от общего количества выявленных новообразований. То есть, более половины случаев РПЖ диагностируется на этапах местнораспространенного и метастатического процесса.

Поэтому, делая акцент на лечении локализованного рака, надо совершенствовать методы эффективного лечения и распространенного РПЖ.

Гормональная терапия РПЖ

Нарушение андрогенной стимуляции опухолевых клеток путем хирургической или фармакологической кастрации ведет к подавлению их пролиферации и индуцирует апоптоз опухоли (Huggins C., 1941). Сегодня гормональная терапия является основным направлением лечения распространенного РПЖ.

Для этого широко применяют хирургическую кастрацию, терапию агонистами ЛГРГ и антиандрогенами, максимальную андрогенную блокаду и интермиттирующую андрогенную супрессию. Однако, несмотря на многообразие существующих подходов и огромный клинический опыт гормональной терапии, «идеального» метода андрогенной депривации пока не найдено.

В последнее время на рынке появилась новая группа лекарственных средств для гормональной терапии РПЖ – антагонисты ЛГРГ.

Хирургическая кастрация – это «золотой стандарт», с которым сравниваются все остальные методы гормональной терапии.

Оперативное удаление яичек уже через 24 часа приводит снижению уровня тестостерона в сыворотке крови до минимальных значений. Преимущества – простота исполнения, дешевизна и отсутствие осложнений.

Однако метод не пользуется популярностью у пациентов из-за отрицательного психологического влияния операции и необратимости эффекта (рисунок 1).

Рисунок 1. Уровни тестостерона после хирургической кастрации – сводные данные

Агонисты (аналоги) ЛГРГ – характеризуются эффективностьюснижения уровня тестостерона (рисунок 2). Терапия обратима и сопоставима с билатеральной орхиэктомией по онкологическим результатам и побочным эффектам (Seidenfeld J., 2000) (рисунки 3, 4). Большинство пациентов предпочитают инъекции хирургической кастрации (Cassileth B.R., 1992).

В некоторых исследованиях доказана одинаковая эффективность гозерелина по сравнению с кастрацией (Kaisary A. et al., 1991). Однако, известны и недостатки агонистов ЛГРГ – первичный подъем уровня тестостерона (Thompson I.M., 2001), риск внезапного обострения симптомов (Heidenreich A., 2007), наличие «микроволн» – колебаний концентрации тестостерона в сыворотке крови (Sharifi N.

, 2005). В тоже время, рядом авторов было показано, что контроль уровня тестостерона при инъекциях аналогов ЛГРГ хуже, чем при хирургической кастрации (Arcadi J.A., 1992, Sharifi N.; 2005, Heidenreich A., 2007). При андрогенной депривации желаемый уровень тестостерона составляет 5 нг/мл.

Некоторые исследователи считают, что хирургическая кастрация снижает тестостерон ниже – до 2 нг/мл (Oefelein M.G., 2000).

Рисунок 2. Повышение уровня тестостерона после введения аналога ЛГРГ и «микроволны»

Рисунок 3. Доля пациентов, достигших уровня тестостерона 5 нг/мл при применении агонистов ЛГРГ

Morote J. et al. Urol Int. 2006:77:135-8: Sarosdy M.F. et al. BJUInt 1999:83 801-6 Oefelein M.G. Comum R. J. Urol 2000:164 726-9: McLeod D. et al. Urology 2001:58 756-61 Wechsel H.W. et al. Eur Urol 1996:30:7-14: Jocham D. Urol Int 1998:60 18-24 Adapted from: J. Anderson, Sheffield (GB), London, 21 January 2011, 8th Meeting

of the EAU Section of Oncological Urology

Рисунок 4. Доля пациентов, достигших уровня тестостерона 20 нг/мл при применении агонистов ЛГРГ

К особенностям и недостаткам применения агонистов ЛГРГ относят:

  • внезапное обострение симптомов или серьезные клинические эффекты у пациентов с метастазами (усиление боли в костях, острый синдром нарушения оттока мочи, прогрессирующая почечная недостаточность, сдавление спинного мозга): частота возникновения – примерно 11% (Thompson I.M., 2001);
  • необходимость применения антиандрогенов для профилактики синдрома «вспышки», что значительно увеличивает стоимость лечения и повышает частоту осложнений (Heidenreich A., 2007) (рисунок 5);
  • неадекватность регуляции процессов пролиферации и апоптоза в опухоли во время колебаний уровня тестостерона может привести к ранней прогрессии рака и ухудшению биохимической и безрецидивной выживаемости (Morote J., 2007).

Средняя выживаемость без биохимического рецидива (месяцы)

Morote J. et al., J. Urol., 2007; 178,1290-1295

Рисунок 5. Подъемы уровня тестостерона выше 3,2 нг/мл являются фактором прогноза снижения безрецидивной выживаемости

Антагонисты ЛГРГ – новый класс препаратов для андрогенной депривации, который, возможно, позволит более эффективно решать проблемы гормональной терапии РПЖ. К этому классу относят: дегареликс, абареликс, цетрореликс и ганиреликс.

Одним из самых изученных антагонистов ЛГРГ является дегареликс – синтетический декапептид, который обладает прямым механизмом действия, – блокирует в гипоталамусе рецепторы к рилизинг фактору гонадотропных гормонов (рисунок 6).

Это сопровождается немедленным снижением секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, и, соответственно, быстрым снижением концентрации тестостерона в сыворотке крови, подавлением пролиферации опухоли и уменьшением уровня ПСА (Princivalle M., 2007).

Рисунок 6. Антагонисты ЛГРГ – новый класс препаратов для андрогенной депривации

В 2008 г. было проведено многоцентровое рандомизированное исследование, сравнивающее эффективность и безопасность препарата дегареликс с применением лейпрорелина в дозе 7,5 мг у больных РПЖ, имеющих показания к андрогенной депривации (Boccon-Gibod L., 2008). НИИ урологии, наряду с другими центрами, принял участие в этой программе.

В исследование (CS21) было включено 610 пациентов, рандомизированных на три группы. I группа (n = 202) – пациенты, получавшие дегареликс в начальной дозе 240 мг подкожно однократно в месяц и поддерживающей – 160 мг подкожно 1 раз в месяц.

II группа (n = 207) после введения аналогичной стартовой дозы, продолжила лечение дегареликсом по 80 мг подкожно 1 раз в месяц. III (контрольной) группе
вводили аналог ЛГРГ лейпрорелин по 7,5 мг внутримышечно также 1 раз в месяц.

Всех пациентов наблюдали в течение одного года (рисунок 7).

*p

Источник: https://ecuro.ru/article/antagonisty-lgrg-novoe-napravlenie-gormonalnoi-terapii-rpzh

Возможности комбинации доцетаксела с андрогенной депривацией при инициальной терапии гормоночувствительного рака предстательной железы

Что такое депривация в урологии

10.21518/2079-701X-2017-6-94-97

А.А. ГРИЦКЕВИЧ1, к.м.н., С.В. МИШУГИН2, к.м.н., И.Г. РУСАКОВ3, д.м.н., профессор

1 Научно-исследовательский институт им. А.В. Вишневского Минздрава России

2 Городская больница им. Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения г. Москвы

3 Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал Национального медицинского исследовательского радиологического центра Минздрава России

ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНАЦИИ ДОЦЕТАКСЕЛА С АНДРОГЕННОЙ ДЕПРИВАЦИЕЙ

ПРИ ИНИЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ГОРМОНОЧУВСТВИТЕЛЬНОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Андрогенная депривационная терапия (АДТ) используется в лечении метастатического рака предстательной железы (РПЖ) со времени первого описания его гормональной зависимости в 1941 г. После получения результатов исследования ТАХ 327 в 2004 г.

препарат из группы таксанов – доцетаксел стал основным цитостатическим агентом в лечении кастра-ционно-резистентного рака предстательной железы (КРРПЖ).

В недавно опубликованном исследовании CHAARTED было впервые показано, что комбинация АДТ с доцетакселом у мужчин с гормоночувствительным метастатическим РПЖ (ГЧРПЖ) показала преимущество в общей выживаемости (ОВ) на 13,6 месяцев по сравнению с самостоятельной АДТ.

Подобные результаты получены в исследовании STAMPEDE у мужчин с местно-распространенным и метастатическим РПЖ с инициальной длительной АДТ. Комбинация шести курсов доцетаксела с АДТ у мужчин, начинающих долгосрочную АДТ, продемонстрировала аналогичное преимущество ОВ по сравнению со стандартной АДТ на 10 месяцев.

Основываясь на достоверности полученных результатов лечения новым сочетанием цитостатического и гормональных препаратов, доцетаксел в дополнение к АДТ следует рассматривать как базовую инициальную терапию для мужчин с впервые выявленным гормоночувствительным РПЖ, что отражено в практических рекомендациях по лекарственному лечению злокачественных опухолей (RUSSCO) 2016 г. и рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2017 г.

Ключевые слова: доцетаксел, гормоночувствительный рак предстательной железы, таксаны, метастатический рак предстательной железы.

А.А. GRITSKEVICH1, PhD in medicine, S.V. MISHUGIN2, PhD in medicine, I.G. Rusakov3, MD, Prof. Vishnevsky Scientific and Research Institute of the Ministry of Health of Russia

2 Pletnev Municipal Hospital of the Moscow Healthcare Department

3 Herzen Moscow Scientific Oncologic Institute -Affiliate of the National Medical Research Centre of the Ministry of Health of Russia POSSIBILITIES OF А COMBINATION OF DOCETAXEL WITH ANDROGEN DEPRIVATION IN INITIAL THERAPY OF HORMONESENSITIVE PROSTATE CANCER

Androgen deprivation therapy (ADT) is used in the treatment of prostate cancer metastatic cancer (PC) since the first description of its hormone dependence in 1941. After receiving the results of a TAX 327 study in 2004, the drug from the taxanes – docetax-el became the main cytostatic agent in the treatment of the castration resistant prostate cancer (CRPC).

In a recently published study CHAARTED it was shown for the first time that the combination of ADT with docetaxel in men with hormone-sensitive metastatic prostate cancer (HSMPC) showed the advantage in the total survival rate by 13.6 months compared to the independent ADT.

Similar results were obtained in the STAMPEDE study of men with local-distrubuted and metastatic PC with initial long ADT. A combination of six docetaxel courses with ADT in men starting long-term ADT demonstrated the same advantage by the survival rate parameter compared to the standard ADT by 10 months.

the reliability of the treatment results obtained by a new combination of a cytostatic and hormonal product, docetaxel in addition to ADT should be regarded as the basic initial therapy for men with the first identified hormone-sensitive PC, as reflected in the practical recommendations on the treatment of malignant tumours (RUSSCO) 2016 and the recommendations of the European Association of Urologists, 2017. Keywords: docetaxel, hormone-sensitive prostate cancer, taxanes, prostate gland metastatic cancer.

ВВЕДЕНИЕ

Рак предстательной железы (РПЖ) сегодня считается одной из самых серьезных медицинских проблем среди мужского населения. Ежегодно в мире РПЖ диагностируется у 900 000 мужчин, что в структуре онкологической заболеваемости мужчин составляет 9,2% (14,5% в развитых странах и 4,6% – в развивающихся). В связи с этим

94 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №6, 2017

проблемы лечения опухолей предстательной железы приобретают не только медицинское, но и социальное значение.

В России РПЖ является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин, занимая второе место после опухолей легких. Доля РПЖ в структуре онкозаболеваний составляет 14,4%. Стандартизированный показатель заболеваемости в 2015 г. соста-

вил 40 на 100 тыс. мужчин. В РФ число мужчин, заболевших РПЖ в 2015 г., составило 38 812, тогда как в 2005 г. было выявлено 16 861. При этом рост заболеваемости за последние 10 лет составил +105,7%.

Важно отметить, что при общем снижении смертности от всех онкозаболеваний смертность от рака простаты растет (в 2005 г. – 8 192, а в 2015 г. – уже 11 987 случаев).

Несмотря на значительное увеличение числа больных с ранними формами заболевания, 45% пациентов на период выявления заболевания имеют местно-распространенные и метастатические формы, в лечении которых показана андрогенная депри-вация [1].

ДОЦЕТАКСЕЛ В ЛЕЧЕНИИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО КАСГРАЦИОННО-РЕЗИСТЕНТНОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доцетаксел доступен уже более 10 лет для лечения метастатической кастрации при КРРПЖ [2, 3]. Преимущество в ОВ, полученное в ключевом исследовании TAX 327, при сравнении доцетаксела с преднизолоном и митоксантрона с преднизолоном, составило в конечном итоге 2,9 месяца [4].

Терапия доцетакселом показала улучшение качества жизни больных за счет снижения грейда боли и уменьшения симптомов по сравнению с митоксантроном. Клинический эффект был настолько очевиден, что доцетаксел был внесен в схему первой линии цитотоксической терапии.

С появлением новых пероральных ингибиторов андрогенных рецепторов (АР), абиратерона и энзалутамида доцетаксел все чаще позиционируется как вторая или даже третья линия терапии после этих антиандрогенов.

Преимущество в выживаемости при последовательном лечении, полученное при терапии первой или второй линии, может быть весьма различным.

Этот интерес вызван увеличением данных как доклинических, так и клинических исследований, свидетельствующих о снижении эффективности доцетаксела при использовании после новой АР-направленной терапии [5-7]. Раннее использование доцетаксела до назначения АР-направленной терапии могло, таким образом, продемонстрировать новые возможности в лечении метастатического рака предстательной железы.

ДОЦЕТАКСЕЛ В ЛЕЧЕНИИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ГОРМОНОЧУВСТВИТЕЛЬНОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АДТ использовалась для лечения метастатического рака предстательной железы с момента первого описания ее гормональной зависимости в 1941 г. [2]. Несмотря на то что это стандартное лечение для метастатического РПЖ, прогрессирование заболевания в конечном итоге становится неизбежным.

Гипотеза о том, что субпопуляция клеток РПЖ может быть АР-негативной и, следовательно, устойчивой к АДТ с самого начала, была обоснованием для комбинирования АДТ с доцетакселом у мужчин с мГЧРПЖ.

В исследовании CHAARTED 790 мужчин с мГЧРПЖ были рандомизированы в две группы лечения:

шесть циклов доцетаксела с АДТ в сравнении с самостоятельной АДТ [8]. Мужчины стратифицировались в зависимости от болезни с большим и малым объемом метастатического поражения: этот большой объем включал в себя наличие висцеральных метастазов или £4 костных поражений с £1 за пределами тел позвонков и таза.

Медиана ОВ составила 57,6 месяцев для больных, получавших доцетаксел с АДТ, против 44 месяцев с самостоятельной ADT (на 13,6 месяца больше, ОР 0,61, 95% ДИ, 0,47-0,80, р < 0,001).

У мужчин с более распространенным метастазированием эффект комбинированной терапии был еще более выраженным, при этом преимущество ОВ составило 17 месяцев (49 против 32 месяцев, ОР 0,60; 95% ДИ 0,45-0,81, р < 0,001).

STAMPEDE – многоэтапное исследование, в которое вошли как метастатические, так и неметастатические формы РПЖ [9]. В интересующем нас отчете исследования STAMPEDE отражены результаты четырех групп сравнения, включая стандарт лечения (АДТ, АДТ и лучевая терапия), АДТ с доцетакселом, АДТ с золедроновой кислотой и АДТ с доцетакселом и с золедроновой кислотой [9].

В России РПЖ является одним из наиболее, распространенных онкологических заболеваний у мужчин, занимая второе место после опухолей легких

Доцетаксел вводили в виде шести циклов по 75 мг/м2 кожного покрова каждые 3 недели с преднизолоном в дозе 10 мг ежедневно.

У 61% больных имелось метастатическое поражение на момент включения в исследование, тогда как у 15% из них выявлялось поражение лимфоузлов и у 24% – локально распространенное заболевание высокого риска (Т3/4, ПСА > 40 нг/мл или индекс Глисона 8-10).

Исследование STAMPEDE продемонстрировало, что доцетаксел в комбинации с АДТ улучшает ОВ на 10 месяцев по сравнению с одной только АДТ (ОР 0,78, 95% ДИ 0,66-0,93, р = 0,006).

Для пациентов с метастазами преимущество ОВ составило 15 месяцев для доцетаксела с АДТ по сравнению с самостоятельной АДТ (ОР 0,76; 95% ДИ; 0,62-0,92, р = 0,005). У пациентов с неметастатическими формами РПЖ медиана ОВ еще не достигнута и статистическая значимость не может быть продемонстрирована.

ОБСУЖДЕНИЕ

В двух крупных рандомизированных исследованиях показано статистически значимое преимущество ОВ за счет добавления доцетаксела к стандартной AUT у мужчин с мГЧРПЖ [8-9].

Величина ОВ при метастатических формах в исследованиях CHAARTED и STAMPEDE заслуживает внимания (13,6 и 15 месяцев соответственно) и значительно больше, чем при использовании химиотера-певтических или новых гормональных агентов в условиях мКРРПЖ.

Метаанализ имеющихся данных, также включающий небольшое исследование Genitourinary Tumor

ж

mm

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Р£м|цИУМ { [ф

I ¿Ufcy.

м*учно-Ийадтич«иий ж*рм*л для кМЧСЙ

медицинский ____ совет «I

X:—jEir *w».

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/17202868

WikiUrolog.Ru