Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Опухоли лоханки и мочеточника

Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Подавляющее большинство (82–90%) злокачественных новообразований лоханки и мочеточника представлено переходно-клеточным раком, реже встречается плоскоклеточный рак — 10–17% и еще реже аденокарцинома — менее 1% случаев. Как правило, новообразование папиллярное и имеет мультифокальный характер роста.

Эпидемиология

Опухоль лоханки встречается относительно редко и составляет 6–7% первичных опухолей почки. Опухоли лоханки возникают в 2 раза чаще, чем новообразования мочеточника. Мужчины болеют в 2–3 раза чаще, чем женщины.

Частота возникновения первичной опухоли лоханки составляет 1,4 на 100 тыс. мужчин и 0,6 на 100 тыс. женщин в год. Возрастной пик приходится на 6–7-е десятилетие жизни.

Отмечается ежегодный рост заболеваемости на 3–4%, что связано с улучшением диагностики.

Этиология и патогенез

Этиологические факторы: контакт с анилиновыми красителями, прием анальгетиков, содержащих фенацетин, балканская эндемическая нефропатия (Румыния, Болгария и бывшая Югославия), курение.

Среди факторов, способствующих возникновению опухоли верхних мочевых путей, отмечают перенесенную цистэктомию, а также БЦЖ-терапию (бацилла Кальметта–Герена), проводившуюся в связи с рецидивирующей карциномой in situ мочевого пузыря. Метастазирование рака лоханки и мочеточника происходит не только гематогенным и лимфогенным путем, но и субэпителиально.

Проявление этого пути метастазирования — возникновение метастазов в мочеточнике и мочевом пузыре. Наличие метастазов может быть обусловлено также заносом опухолевых клеток с током мочи — нисходящий путь метастазирования.

Симптоматика

Бессимптомное течение — в 10– 25% наблюдений. У большинства пациентов (70– 90% наблюдений) впервые возникает тотальная гематурия, зачастую (30–40% случаев) сопровождающаяся болью в поясничной области из-за обтурации мочеточника червеобразным (слепок мочеточника) сгустком крови или самой опухолью.

У 10% пациентов имеется классическая триада опухоли паренхимы почки — боль, гематурия и редко пальпируемое образование, что указывает на распространенность процесса и плохой прогноз заболевания. О распространенном характере заболевания свидетельствуют потеря массы тела, общая слабость, отсутствие аппетита.

Диагностика

Трехкратное цитологическое исследование осадка мочи позволяет выявлять атипические клетки лишь у 30% больных. Для получения материала могут быть использованы промывные воды лоханки почки (при уретеропиелоскопии), а также моча при катетеризации мочеточника. Маркеры сыворотки крови или мочи, характерные для опухоли лоханки почки, отсутствуют.

Экскреторная урография при опухоли лоханки почки имеет большее значение, чем при новообразовании почечной паренхимы.

Опухоль лоханки и мочеточника проявляет себя дефектом наполнения контрастного вещества в месте расположения новообразования, а при нарушении оттока мочи — гидронефротической трансформацией.

Для уточнения данных экскреторной урографии используется ретроградная уретеропиелография.

Для папиллярных опухолей мочеточника при его катетеризации описан симптом Шевассю: когда катетер проходит мимо опухоли, по нему выделяется кровь, а при дальнейшем его продвижении за пределы новообразования моча визуально не изменена.

Если при экскреторной урографии заподозрена опухоль верхних мочевых путей, то необходимо выполнить КТ с контрастным усилением. При КТ необходимо установить плотность образования, а также ее изменение в ходе контрастирования. Использование МСКТ позволяет выполнить виртуальную пиелоскопию.

При прорастании опухоли лоханки почки в почечную паренхиму для дифференциальной диагностики с первичной опухолью почечной паренхимы может быть использована ангиография. УЗИ при опухоли верхних мочевых путей малоинформативно, если нет гидронефротической трансформации.

Вместе с тем метод является основным в дифференциальной диагностике рентгенонегативного камня и опухоли лоханки, так как позади камня при УЗИ четко определяется эхонегативная дорожка.

Информативность эхографии верхних мочевых путей (осуществляется катетеризация мочеточника специальным катетером, снабженным ультразвуковым мини-датчиком).

При интрапельвикальном эхосканировании опухоль лоханки определяется как эхопозитивное образование. Этот метод исследования позволяет уточнить глубину инвазии новообразования в стенку мочевых путей.

Часто опухоль лоханки распространяется на мочевой пузырь и мочеточник, в связи с чем необходимо эндоскопическое исследование слизистой оболочки мочевых путей (цистоскопия и уретеропиелоскопия).

При уретеропиелоскопии целесообразно исключить мультифокальность опухолевого роста, а также провести биопсию новообразования. Ретроградная оптическая уретеропиелоскопия с биопсией является наиболее достоверным методом в диагностике опухоли лоханки и мочеточника.

Дифференциальную диагностику дефекта наполнения верхних мочевых путей при экскреторной урографии проводят с рентгенонегативным конкрементом, сгустком крови в лоханке почки, а также с сосудистыми аномалиями. Как указывалось, с этой целью используют УЗИ и КТ.

Лечение

Нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря позволяет предотвратить прогрессирование опухолевого процесса. Интрамуральный отдел мочеточника может быть удален как в ходе открытой операции, так и эндоскопически.

В последнее время все чаще используется малоинвазивная лапароскопическая нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. Органосохраняющие операции оправданы у больных с единственной почкой, двусторонним поражением или при выраженном нарушении почечной функции.

При лечении больных распространенным раком верхних мочевых путей в комплексе используются лучевое воздействие и химиотерапия.

Осложнения

При выполнении нефрэктомии без удаления мочеточника возможно возникновение рецидива в его культе, что требует выполнения повторной операции — удаления культи мочеточника с резекцией мочевого пузыря. При возникновении регионарных метастазов и при нерадикально выполненном оперативном вмешательстве проводят лучевую терапию.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость после нефруретерэктомии с резекцией мочевого пузыря по поводу высокодифференцированного неинвазивного переходно-клеточного рака лоханки и мочеточника составляет 75–90%.

Метастазирование рака верхних мочевых путей в лимфатические узлы, отдаленные органы связано с крайне плохим прогнозом — большинство пациентов не переживают трех лет наблюдения.

Пятилетняя выживаемость больных с опухолью лоханки почки зависит от стадии заболевания и степени дифференцирования раковых клеток и составляет в среднем около 40%.

Источник: https://1urolog.ru/diseases/opuxoli-loxanki-i-mochetochnika.html

Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Злокачественные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются редко, составляя всего 4% злокачественных опухолей мочевых путей. Средний возраст больных 65 лет, мужчины болеют в 2—4 раза чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез

Среди факторов риска рака почечной лоханки и мочеточника, как и рака мочевого пузыря, следует отметить курение и профессиональный контакт с некоторыми веществами (красителями, растворителями).

Кроме того, к факторам риска относят злоупотребление анальгетиками, балканскую эндемическую нефропатию и контакт с диоксидом тория — вышедшим из употребления рентгеноконтрастным средством Торотраст, применявшимся в прошлом для ретроградной пиелографии.

Рак почечной лоханки и мочеточника при злоупотреблении анальгетиками наблюдается обычно у молодых женщин и выявляется на поздних стадиях. Канцерогенами считают все компоненты комбинированных анальгетиков — парацетамол, аспирин, кофеин и фенацетин.

Патоморфология

Слизистая почечной лоханки и мочеточника похожа на слизистую мочевого пузыря и выстлана переходным эпителием. Как и при раке мочевого пузыря, большинство злокачественных опухолей верхних мочевых путей — 90% опухолей почечной лоханки и 97% опухолей мочеточника — представлено переходноклеточным раком.

Степени дифференцировки опухолей верхних мочевых путей такие же, как при раке мочевого пузыря. Примерно в 15—20% случаев опухоли верхних мочевых путей оказываются папилломами. У половины больных они одиночные, еще у половины — множественные. У большинства больных на момент постановки диагноза метастазов нет. При диссеминации обычно поражаются регионарные лимфоузлы, кости и легкие.

Примерно 10% злокачественных опухолей почечной лоханки представлены плоскоклеточным раком, в мочеточнике эта опухоль встречается гораздо реже. Плоскоклеточный рак обычно имеет вид узла на широком основании, характеризуется глубокой инвазией. В анамнезе обычно имеются указания на хронические инфекции мочевых путей или мочекаменную болезнь.

Крайне редко наблюдается аденокарцинома почечной лоханки и мочеточника. Как и для плоскоклеточного рака, для аденокарциномы характерна глубокая инвазия.

Мезенхимные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются очень редко. К доброкачественным мезенхимным опухолям относятся фиброэпителиальный полип (наблюдается чаще всего), лейомиомаиге-мангиома. Фиброэпителиальные полипы выявляют, как правило, у молодых больных.

При рентгеноконтрастном исследовании полип имеет вид узкого, продолговатого дефекта наполнения. Самая частая злокачественная мезенхимная опухоль — лейомиосаркома. В почечную лоханку и мочеточник могут прорастать опухоли почки, яичников или шейки матки.

Метастазы в мочеточник наблюдаются очень редко и встречаются при раке желудка, предстательной железы, почки и молочной железы, а также при лимфомах.

Определение стадии и прогноз

Стадии рака почечной лоханки и мочеточника зависят от глубины инвазии стенки и сходны со стадиями рака мочевого пузыря.

Пятилетняя выживаемость больных зависит от стадии и степени дифференцировки опухоли: при высокодифференцированных опухолях ранних стадий она составляет 60—90%, при низкодифференцированных опухолях с глубокой инвазией или врастающих в забрюшинную клетчатку либо в почечную паренхиму — 0—33%.

Низкая выживаемость объясняется высокой частотой регионарных и отдаленных метастазов, при опухолях стадии В (Т2) они наблюдаются в 40% случаев, а при опухолях стадии D (T4) — уже в 75%.

Клиническая картина

У 70—90% больных отмечается макрогематурия, реже, у 8-50%, — боль в пояснице. Боль возникает при обструкции мочеточника сгустком крови или фрагментами опухоли, а также при обструкции верхних мочевых путей самой опухолью или сдавлении их извне метастазами в регионарные лимфоузлы. У 5—10% больных наблюдаются симптомы раздражения мочевого пузыря.

Общие симптомы — потеря аппетита, похудание и слабость – встречаются редко, как правило, при диссеминации. У 10—20% больных пальпируется объемное образование в боковых отделах живота — увеличенная вследствие гидронефроза почка или крупная опухоль. Пальпация может быть болезненной.

Изредка при диссеминации пальпируются увеличенные печень, надключичные или паховые лимфоузлы.

Лабораторные исследования

В общем анализе мочи отмечается гематурия. Она может быть преходящей, и тогда ее удается выявить только при многократных исследованиях. При вторичной инфекции мочевых путей возникают лейкоцитурия и бактериурия. У небольшой доли больных наблюдается изменение биохимических показателей функции печени.

Как и при раке мочевого пузыря, в диагностике опухолей верхних мочевых путей применяют цитологическое исследование мочевого осадка. Кроме того, можно выполнить цитологическое исследование мочи, полученной при катетеризации мочеточника, или мазка, полученного с помощью щеточки, введенной через катетер с открытым кончиком.

Чувствительность цитологического исследования зависит от степени дифференцировки опухоли: при высокодифференцированных опухолях она составляет 20—30%, при низкодифференцированных — 60%. При исследовании смывов или мазков чувствительность метода выше.

Насколько информативны при опухолях верхних мочевых путей новые исследования, например качественная проба на комплементоподобный белок, пока не известно.

Лучевая диагностика

Патологию обычно выявляет экскреторная урография. На рентгенограммах виден дефект наполнения почечной лоханки или мочеточника, гидронефроз, могут не контрастироваться верхние мочевые пути на стороне поражения.

Опухоли верхних мочевых путей следует дифференцировать с рентгенонегативными камнями, сгустками крови, отторгнувшимися почечными сосочками, а также с пиелоуретерокистозом, грибковыми инфекциями и туберкулезом. Результаты экскреторной урографии часто оказываются сомнительными. В этом случае проводят ретроградную пиелографию.

Она позволяет получить более четкое изображение верхних мочевых путей и одновременно взять материал для цитологического исследования. Рентгеноконтрастное средство вводят через мочеточниковый катетер с оливообразным кончиком. На рентгенограммах выявляют дефект наполнения в почечной лоханке или мочеточнике.

Мочеточник дистальнее опухоли часто расширен (симптом опрокинутого бокала). При рентгенонегативных камнях мочеточника его дистальный отдел, напротив, сужен. Мочеточниковый катетер может скручиваться спиралью дистально от опухоли мочеточника (симптом Бергмана). При опухолях почечной лоханки информативны УЗИ, КТ и МРТ.

Однако эти исследования обычно не позволяют диагностировать опухоли мочеточника, выявляя только гидронефроз. Преимущество УЗИ, КТ и МРТ заключается в том, что они позволяют отличить опухоль и сгусток крови от рентгенонегативного камня. Кроме того, при КТ и МРТ можно диагностировать метастазы в регионарные лимфоузлы и во внутренние органы.

Уретеропиелоскопия и нефроскопия

Для осмотра верхних мочевых путей используют жесткие или гибкие эндоскопы. Их вводят через мочеиспускательный канал (уретеропиелоскопия) или после пункции чашечно-лоханочной системы (нефроскопия). Уретеропиелоскоп похож на нефроскоп, но имеет меньший диаметр.

При подозрении на злокачественную опухоль уретеропиелоскопия предпочтительнее, поскольку при нефроскопии теоретически существует риск диссеминации опухолевых клеток по ходу пункционного канала.

Уретеропиелоскопия показана для уточнения диагноза при наличии дефекта наполнения верхних мочевых путей, при выявлении опухолевых клеток при цитологическом исследовании или односторонней макрогематурии в отсутствие дефекта наполнения. Кроме того, уретеропиелоскопию используют при наблюдении за больными после органосохраняющих операций по поводу рака почечной лоханки или мочеточника.

Уретеропиелоскопия позволяет не только увидеть опухоль, но и выполнить биопсию и разнообразные эндоскопические вмешательства, например электрорезекцию, электрокоагуляцию или лазерную коагуляцию опухоли. По чувствительности при опухолях почечной лоханки и мочеточника эндоскопические методы превосходят традиционные.

Направления дальнейших исследований

Злокачественные опухоли мочевых путей характеризуются разной частотой рецидивов и метастазов. Изучение механизмов опухолевой трансформации позволит индивидуально планировать лечение.

Возможно, при оценке прогноза будут использоваться такие показатели, как скорость пролиферации опухолевых клеток или экспрессия определенных антигенов. Совершенствование методов лучевой диагностики и иммуносцинтиграфии позволит точнее устанавливать стадию заболевания и выбирать лечение.

Какое место займут адъювантная и неоадъювантная химиотерапия в лечении опухолей мочевых путей, станет известно после завершения крупных клинических испытаний.

Необходимо создание новых противоопухолевых средств для лечения больных с диссеминированными опухолями, так как имеющиеся препараты не всегда эффективны. Изучение механизмов резистентности к противоопухолевым средствам позволит повысить эффективность лечения.

Источник: https://UrologyPro.ru/stati-po-teme/123-opukhol-rak-pochki/258-opukholi-pochechnoj-lokhanki-i-mochetochnika

Злокачественные новообразования почечных лоханок и мочеточников

Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Злокачественные новообразования почечных лоханок и мочеточников

К.М. Фигурин

ГУРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Почечные лоханки и мочеточник относят к верх­ним мочевыводящим путям (ВМП), и новообразова­ния этих органов, как правило, описывают вместе как опухоли верхних мочевыводящих путей. О переходно-клеточной карциноме верхнего мочевого тракта было впервые сообщено в 1841 г. Rayer (цит. по [1]).

Злокачественные опухоли почечной лоханки и мочеточника являются достаточно редкими.

Их ча­стота составляет в среднем 6-8% от всех первичных опухолей почек, колеблясь, по данным различных ав­торов, от 2 до 74% [1-8].

Исключение составляет об­ласть Балканской эндемической нефропатии, где но­вообразования почечной лоханки составляют более 50% от всех злокачественных опухолей почек [7, 8].

Среди злокачественных новообразований мо­чеполового тракта на опухоли ВМП приходится ме­нее 1% [8].

Новообразования ВМП в 2-3 раза чаще отмеча­ются у мужчин, чем у женщин. Наблюдения рака ло­ханки или мочеточника у детей исключительно ред­ки. Как у мужчин, так и у женщин заболевание раз­вивается в основном в возрасте 50-70 лет [8-11].

Рак почечной лоханки наблюдается в 1,5-2 раза чаще, чем рак мочеточника. Так, по данным J.J. Munoz и L.M.

Ellison [12], проанализировавших заболеваемость злокачественными новообразования­ми ВМП в нескольких регионах США, охватывающих около 10% населения страны, с 1973 по 1996 г.

выявле­но 9072 новых случая заболевания, включая 5379 слу­чаев рака почечной лоханки и 3678 – рака мочеточ­ника. Отмечено повышение заболеваемости раком мочеточника и увеличение частоты рака in situ.

При локализации новообразований в мочеточни­ке чаще поражается нижняя треть органа – более чем в 60% наблюдений; около 20-25% опухолей локализует­ся в средней трети и до 15% – в верхней [2, 13].

Опухоли ВМП могут быть однофокусными, но достаточно часто (16-47%) наблюдается многофо­кусное поражение уротелия почечной лоханки, мо­четочника и мочевого пузыря в различных сочетани­ях [1, 2, 11, 13-15]. Особенно часто встречается мно­гофокусное поражение при раке in situ.

Двустороннее поражение наблюдается относи­тельно редко, приблизительно в 2% случаев, однако в очагах эндемической Балканской нефропатии его частота может достигать 10% [1, 2, 5, 7, 8].

Опухоли ВМП могут развиваться у больных ра­ком мочевого пузыря. Риск их появления после ци-стэктомии составляет от 1 до 9%. Чаще они диагно­стируются в течение первых 3 лет после операции, но могут выявляться через 10 лет и более.

Неблаго­приятными прогностическими факторами являются опухолевое поражение дистальных отделов мочеточ­ников, низкая степень дифференцировки опухоле­вых клеток, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Риск появления новообразований моче­точника и лоханки достигает 21% у больных с сохра­ненным мочевым пузырем, получающих консерва­тивную терапию по поводу поверхностного рака мо­чевого пузыря, особенно рака in situ [16-19].

Этиология

Связь развития переходноклеточного рака с воздействием некоторых факторов внешней среды известна более 100 лет. Впервые Rehn в 1895 г. запо­дозрил влияние анилиновых красителей на развитие рака у рабочих красильных фабрик (цит. по [1]).

С тех пор выявлены многие канцерогенные вещест­ва, приводящие к развитию уротелиального рака. Среди них р-нафтиламин, бензидин, 4-аминобифе-нил, 4,4‘-диаминобифенил.

Ретроспективный ана­лиз показал, что между воздействием канцерогена и развитием опухоли проходит в среднем около 20 лет.

Кроме воздействия вышеуказанных агентов ус­тановлена причинная связь между развитием пере-ходноклеточного рака и курением, употреблением некоторых анальгетиков, в частности, фенацетина. Высокая частота развития рака ВМП наблюдается в очагах Балканской нефропатии.

Несмотря на то что повышенный риск разви­тия новообразований ВМП наблюдается у рабочих, занятых в химической, нефтехимической, пластмас­совой, угольной отраслях промышленности, замече­но, что промышленные канцерогены приводят к развитию главным образом рака мочевого пузыря, в то время как при Балканской нефропатии, куре­нии или злоупотреблении фенацетинсодержащими анальгетиками чаще развивается переходноклеточ-ный рак лоханки и мочеточника [20-23].

Точный механизм канцерогенеза при приеме фенацетина неизвестен.

Предполагают, что его ос­новной метаболит – 4-ацетоаминопрофенол – име­ет структуру, сходную со структурой известных кан­церогенов, и воздействует, с одной стороны, непо­средственно, как канцероген, с другой, – вызывая папиллярный некроз («фенацетиновая нефропа-тия»), способствует возникновению опухоли [11, 20-22]. Риск развития рака ВМП у больных с «неф-ропатией» в 150 раз превышает риск возникновения опухоли у больных без таковой. Однако процесс канцерогенеза является достаточно длительным. При многолетнем чрезмерном злоупотреблении анальгетиками требуется более 20 лет для развития опухоли. Пациенты, когда-либо получавшие аналь­гетики в течение 30 дней подряд, имеют вдвое боль­ший риск заболеть раком почечной лоханки или мо­четочника по сравнению с больными, не получав­шими анальгетики столь длительно [20, 21, 24].

Причины Балканской нефропатии неизвестны. Однако у жителей этого региона опухоли ВМП возни­кают значительно чаще (в 100-200 раз), чем у жителей других регионов или чем у родившихся на Балканском полуострове, но уехавших оттуда. Часто (до 10%) встречается двустороннее поражение, и опухоли глав­ным образом высокодифференцированные. Больные чаще погибают от нефропатии, чем от опухолей.

Курение является одним из важных факторов, приводящих к развитию рака ВМП. R.K. Ross и соавт. [21] показали, что курение более 25 лет в 4,5 раза по­вышает риск развития рака почечной лоханки и моче­точника по сравнению с некурящими (р

Источник: http://oncogram.ru/view_page.php?page=96

WikiUrolog.Ru