Профилактика тэла в урологии

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Профилактика тэла в урологии

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют собой проявление одной болезни (венозные тромбоэмболические осложнения — ВТЭО) и относятся к числу распространенных причин заболеваемости и смертности.

Массивная легочная эмболия является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Легочная эмболия в высокоразвитых странах устойчиво вышла на третье место по частоте, после ишемической болезни сердца и инсульта, как причина смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний.

Если больной переживает острый эпизод легочной эмболии, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессированием сердечно-легочной недостаточности.

Распространенный ТГВ нижних конечностей и таза ведет к развитию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью, вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.

Еще в XIX в. великий патолог Вирхов Р. определил, что в основе тромбоза лежат три фактора (триада Вирхова):

1) застой крови;

2) повышенная склонность к свертыванию;

3) повреждение сосудистой стенки.

При этом должны действовать одновременно или следовать один за другим несколько факторов, так как изменение одного фактора хотя и повышает вероятность тромбоза, но не вызывает образование тромба.

Различают факторы риска ВТЭО:

1) врожденные (первичные);

2) приобретенные (вторичные);

3) смешанные (когда у одного человека имеются врожденные и приобретенные факторы).

Учет факторов риска важен при оценке риска ВТЭО и выборе метода их профилактики. Для практических целей выделяют степени риска ВТЭО: низкую, умеренную, высокую. Степень риска тесно связана с частотой развития ТГВ и ТЭЛА.

К высокому риску относятся:

  • переломы нижних конечностей (костей голени, бедренной кости);
  • протезирование тазобедренных или коленных суставов;
  • большие хирургические операции;
  • тяжелые травмы;
  • повреждение спинного мозга.

К среднему риску относятся:

  • артроскопические операции на коленном суставе;
  • венозные катетеры;
  • химиотерапия;
  • хроническая сердечная или дыхательная недостаточность;
  • заместительная гормональная терапия;
  • злокачественные новообразования;
  • прием пероральных контрацептивов;
  • инсульты с развитием параличей;
  • послеродовый период;
  • предшествующие эпизоды ВТЭО;
  • наследственные тромбофилии.

К низкому риску относятся:

  • постельный режим более 3 дней;
  • длительное пребывание в положении сидя (например, в самолете, в машине);
  • возраст (с возрастом риск повышается);
  • лапароскопические операции (например, холецистэктомия);
  • ожирение;
  • беременность;
  • варикозная болезнь.

Профилактика ВТЭО основывается на предупреждении развития ТГВ, его ранней диагностике и своевременном лечении. Для профилактики ВТЭО рекомендуется проведение следующих мероприятий:

  • все стационарные больные должны обследоваться на наличие факторов риска и совокупный риск тромбоэмболии и получать профилактическое лечение в соответствии со степенью риска;
  • больные с низкой степенью риска должны как можно раньше активизироваться;
  • больные с умеренной и высокой степенью риска должны получать специфическую (медикаментозную) профилактику.

В соответствии с основными механизмами этиологии и патогенеза тромбоза (повышенная свертываемость крови, замедление кровотока в глубоких венах нижних конечностей) все методы его профилактики принято делить на три основные группы:

  • физические или механические (неспецифическая профилактика);
  • медикаментозные (специфическая профилактика);
  • комбинированные (их сочетание).

Физические или механические методы (неспецифическая профилактика) направлены на уменьшение замедления кровотока в глубоких венах нижних конечностей, развивающегося во время операции под общей анестезией либо в послеоперационном периоде (влияние постельного режима). Это достигается различными способами:

  • возвышенным положением нижних конечностей (подъемом ножного конца операционного стола либо кровати);
  • ранней активизацией больного в послеоперационном периоде;
  • бинтованием ног и применением эластичных чулок;
  • пневматической компрессией мышц нижних конечностей;
  • электростимуляции мышц;
  • применением тренажеров типа «ножная педаль».

Кроме того, к неспецифической профилактике ТГВ относятся:

  • уменьшение травматичности операции у хирургических больных;
  • адекватное восполнение кровопотери и гидратации;
  • использование нормоволемической гемодилюции;
  • лечение дыхательной и сердечной недостаточности;
  • профилактика инфекций;?
  • регулирование моторики желудочно-кишечного тракта и др.?

Для профилактики ВТЭО используют компрессионные гольфы или чулки. При восстановлении физической активности, а также у пациентов, исходно сохраняющих достаточный уровень мобильности, следует использовать обычный лечебный или профилактический трикотаж. Данный вариант изделий обеспечивает адекватный венозный отток в движении. Необходимый функциональный класс изделия подбирается с учетом наличия или отсутствия хронических заболеваний вен у пациента. Необходимости в круглосуточном использовании лечебного и профилактического трикотажа для профилактики ВТЭО нет.

Эластичные бинты могут быть использованы для профилактики ВТЭО только в том случае, если их наложение проводит врач, владеющим правильной техникой бинтования, или специально обученная медицинская сестра.

Использование эластичных бинтов, наложенных самостоятельно пациентом или неподготовленным медицинским работником, не может считаться мерой профилактики ВТЭО и недопустимо в клинической практике.

Бинтование конечности следует проводить в горизонтальном положении (до подъема с постели) от пальцев стопы, с обязательным захватом пятки, каждый последующий тур бинта должен накрывать предыдущий на 2/3. Верхняя граница эластического бандажа должна на 10–15 см перекрывать проксимальную границу пораженного венозного сегмента.

Для профилактики ВТЭО может быть использована прерывистая пневматическая компрессия нижней конечности. Она проводится с помощью специального компрессора и манжет, разделенных на несколько камер.

Последовательное раздувание камер создает эффект «бегущей волны», что полезно при отсутствии собственных активных мышечных сокращений. В результате у обездвиженных пациентов существенно увеличивается скорость венозного кровотока.

Осуществляют компрессию на протяжении всего периода нахождения пациента на постельном режиме.

Медикаментозная профилактика осуществляется назначением лекарственных средств, действующих на систему гемостаза. Применяют три основные группы препаратов:

  • прямые антикоагулянты — нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ);
  • непрямые (оральные) антикоагулянты (ОАК);
  • селективный ингибитор фактора Xa (фондапаринукс).

В основу методики назначения мини-доз НФГ положена концепция, согласно которой для предупреждения тромбообразования достаточно небольших количеств антикоагулянта, если вводить его до начала внутрисосудистого свертывания крови (например, до операции).

С профилактической целью нфг вводят:

  • у нехирургических больных: подкожно 5000 ЕД 3 раза в сутки;
  • в общей хирургии у больных с умеренным риском: подкожно 2500 ME за 2–4 ч до операции, затем 2500 через 6–8 ч после операции, далее по 5000 ЕД 2–3 раза в сутки; у больных с высоким риском: подкожно 5000 ME за 2–4 ч до операции, затем 5000 ME через 6–8 ч после операции, далее по 5000 ME 3 раза в сутки.

Благодаря такому введению гепарин медленно поступает в кровоток, что обеспечивает низкую, но постоянную концентрацию его в плазме крови и тем самым длительную защиту больного от возникновения ТГВ.

В современной клинической практике для профилактики ВТЭО предпочтение отдается НМГ, преимущество которых по сравнению с НФГ подтверждается многочисленным исследованиями. Изучение их фармакологических свойств показало, что они обладают высокой ингибирующей активностью фактора Ха.

За счет этого НМГ имеют более выраженный противотромботический эффект, поскольку блокируют коагуляционный каскад на более ранней стадии. Применение НМГ не требует регулярного лабораторного контроля, и реже, чем при использовании НФГ, сопровождается развитием кровотечения и тромбоцитопенией.

С профилактической целью НМГ назначают подкожно 1 раз в сутки с учетом массы тела больного.

Эноксапарин назначают:

  • у нехирургических больных: подкожно 40 мг 1 раз в сутки;
  • в общей хирургии у больных с умеренным риском: подкожно 20 мг за 2 ч до операции или 40 мг за 12 ч до операции, или 20–40 мг через 12–24 ч после операции, далее 20–40 мг 1 раз в сутки;
  • в общей хирургии у больных с высоким риском: подкожно 40 мг за 12 ч до операции или через 12–24 ч после операции, затем 40 мг 1 раз в сутки.

Надропарин назначают:

  • у нехирургических больных с высоким риском: подкожно 0,4 мл при массе тела до 70 кг; 0,6 мл при массе тела больше 70 кг;
  • в общей хирургии: подкожно 0,3 мл за 2–4 ч до операции, затем 0,3 мл 1 раз в сутки.

Продолжительность профилактического применения НМГ должна быть не менее 10 дней (иногда до 3 месяцев). Для профилактики ТЭЛА селективный ингибитор фактора Xa — фондапаринукс назначается:?

  • у нехирургических больных: подкожно 2,5 мг 1 раз в сутки;?
  • у хирургических больных: подкожно 2,5 мг через 6–24 ч после операции, затем 1 раз в сутки.?

ОАК являются средством выбора для длительной профилактики рецидива ВТЭО.

ОАК эффект проявляют медленно (в течение нескольких суток), поэтому они не подходят для раннего лечения ВТЭО, а также в случаях, когда необходимо быстрое появление антикоагулянтного действия. Кроме того, из-за медленного прекращения антитромботического эффекта препараты этой группы не следует использовать для краткосрочной дооперационной профилактики венозного тромбоза.

Из ОАК в основном применяют варфарин. При недоступности варфарина следует использовать другие производные кумарина.

https://www.youtube.com/watch?v=nv8d8s9RTxU

При отсутствии противопоказаний подбор дозы варфарина начинают одновременно с парентеральным введением прямых антикоагулянтов (НФГ, НМГ). Эффективную дозу АВК подбирают таким образом, чтобы поддерживать значения международного нормализованного отношения (MHO) в пределах от 2,0 до 3,0.

Чтобы поддерживать терапевтический уровень гипокоагуляции во время перехода с парентеральных антикоагулянтов на варфарин, необходимо соблюдать два условия:1) длительность одновременного парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукса) и приема варфарина должна составлять не менее 5 сут.;

2) парентеральное введение антикоагулянтов можно прекратить не ранее чем в двух последовательных анализах, взятых с интервалом примерно в сутки (два последовательных дня), при этом значения MHO должны превышать нижнюю границу терапевтическо го диапазона (2,0 и выше).

Источник: https://health-kz.com/2015/10/20/profilaktika-venoznyih-tromboembolicheskih-oslozhneniy/

Основная профилактика ТЭЛА при различных ситуациях

Профилактика тэла в урологии

Закупорка легочной артерии тромбом (ТЭЛА) чаще всего происходит при тромбозе глубоких вен голени.

Поэтому у пациентов с высоким риском легочной тромбоэмболии проводится профилактика при помощи эластической компрессии и введения антикоагулянтов.

Она показана до и после хирургических вмешательств, особенно длительных и обширных операций, в травматологической практике, при ишемическом инсульте, у беременных женщин.

Приказ Минздрава по профилактике ТЭЛА

Особая роль закупорки легочной артерии в осложнениях послеоперационного периода отражена в нормативных документах. Это связано с тем, что ТЭЛА стоит на третьем месте среди причин смерти после инфаркта миокарда и инсульта, а 90% летальных исходов вызваны несвоевременной диагностикой и лечением. Поэтому всем пациентам, которые отнесены в группу риска, рекомендуется:

  • максимально ранняя двигательная активность после операции, родов – вставание и активная ходьба;
  • исключение длительного стояния или пребывания в сидячем положении с опущенными ногами;
  • ношение компрессионного трикотажа (чулки) 1 — 2 класса компрессии, бинтование эластичными бинтами до и во время хирургического вмешательства (кроме операций на нижних конечностях);
  • в послеоперационном периоде введение антикоагулянтов или пневматическая компрессия при противопоказаниях к Гепарину и его аналогам;
  • ношение эластичного лечебного трикотажа в период стационарного и амбулаторного лечения.

Рекомендуем прочитать статью о профилактике тромбозов. Из нее вы узнаете о том, что такое тромбофилия, симптомах, диагностике и лечении тромбофилии.

А здесь подробнее о том, как предотвратить тромбофлебит после операции.

Группы риска ТЭЛА

Противотромботическая терапия показана таким категориям больных:

  • при длительном постельном режиме – гиподинамия приводит к формированию нестабильных тромбов, которые склонны к разрушению и отрыву от стенки;
  • в случае запланированной операции – стресс, болевой синдром стимулируют формирование кровяных сгустков, длительная операция, особенно в полости малого таза, нижних конечностей повышает риск венозного тромбоза. Любое повреждение тканей также провоцирует выброс факторов свертывания. Кровопотеря и централизация кровообращения повышают вязкость крови и тромбофилию;
  • при использовании общего наркоза – слишком сильная или продолжительная анестезия вызывают гиперкоагуляцию, провоцируют застой крови в ногах;
  • после введения цельной крови или эритроцитарной массы;
  • пожилого возраста – после 40 лет падает антисвертывающая активность, нарушается структура сосудистой стенки, падает сердечный выброс и возврат венозной крови к сердцу, риск тромбоза возрастает при предшествующей гиподинамии;
  • со злокачественными новообразованиями – активизируется свертывание крови;
  • с избыточной масса тела – тромбозы связаны с нарушением жирового обмена;
  • имевшийся в прошлом венозный тромбоз, тромбоэмболию, варикозную болезнь.

К дополнительным факторам риска относится сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, бактериальный эндокардит, миокардит, кардиомиопатия. Нередко ТЭЛА выявляют у пациентов с сахарным диабетом, сепсисом, врожденной тромбофилией, антифосфолипидным синдромом.

Беременность, особенно осложненная гестозом, родовой и послеродовой периоды также включены в перечень факторов риска. Провоцировать ускоренное образование тромбов может применение гормонов для контрацепции, лечения климакса, болезни почек и кишечника, инфаркт и инсульт, противоопухолевая лучевая или химиотерапия.

Как проводится профилактика

Помимо общих принципов предупреждения ТЭЛА (активность, компрессия, гепаринотерапия) имеются особенности в различных клинических ситуациях.

Перед операцией

Если обнаружен высокий риск развития легочной тромбоэмболии, то необходимо:

  • сократить предоперационный стационарный период – обследовать в амбулаторных условиях;
  • использовать гимнастику, массаж, физиотерапию, если нет противопоказаний;
  • исключить переедание;
  • применять эластичное бинтование нижних конечностей или компрессионный трикотаж;
  • принимать транквилизаторы и психотерапию для снижения выброса гормонов стресса.

Смотрите на видео о развитии ТЭЛА:

До операции ликвидируют дефицит объема крови, нормализуют гематокрит. При повышенной свертывающей активности применяется Рефортан внутривенно, а также Гепарин или Фрагмин с большой осторожностью, чтобы не вызывать кровотечений, за 24 — 12 часов любые антикоагулянты отменяют.

В травматологии и послеоперационном периоде

Непосредственно антикоагулянтная терапия проводится при помощи Гепарина не менее 3 дней и низкомолекулярных аналогов – Цибор, Фрагмин, Клексан.

Их рекомендуется применять 2 раза в день вначале вместе с Гепарином, снижая его дозу, а затем самостоятельно.

Минимальный срок гепаринотерапии составляет 2 недели, а при онкологических заболеваниях ее нередко продлевают до 3 месяцев. Крайне важно при этом не допустить кровотечений.

Помимо этих препаратов после крупных ортопедических операций применяют:

  • антиагреганты при повышенном уровне тромбоцитов – Кардиомагнил, Плавикс;
  • растворы для поддержания гематокрита на уровне 30 — 33%;
  • ранний перевод на обычное питание, так как белковые, а особенно жировые эмульсии повышают образование тромбов;
  • обезболивающие и противовоспалительные препараты;
  • переливание свежезамороженной плазмы при дефиците факторов противосвертывающей системы.

У больных ишемическим инсультом

В остром периоде инсульта у почти у каждого седьмого пациента возникает ТЭЛА. Трудность выявления этого осложнения связана с тем, что часто тромб образуется в парализованной конечности, закупорка сосуда протекает бессимптомно, а из-за нарушения сознания жалобы отсутствуют. Если провести профилактическую антикоагулянтную терапию, то вероятность тромбоэмболии снижается до 0,7%.

В связи с этим пациентам, у которых имеется ожирение, варикоз вен нижних конечностей, застойная сердечная недостаточность, поражения легких, постоянный венозный катетер, показана профилактика ТЭЛА. Для этого применяется:

  • адекватное введение растворов или питьевой режим для поддержания высокой текучести крови;
  • разработка парализованных конечностей с первых дней болезни;
  • бинтование или компрессия лечебным трикотажем на протяжении всего периода постельного режима;
  • Фраксипарин, Клексан подкожно один раз в сутки;
  • Тромбо Асс, Аспирин кардио в дозе 150 — 300 мг в день.

У беременных

ТЭЛА считается самой частой причиной материнской смертности. Ее риск при беременности возрастает в 5 — 6 раз, а в послеродовом периоде, особенно после кесарева сечения, вероятность еще выше.

Наиболее подвержены легочной тромбоэмболии пациентки после 35 лет, а также те, у которых обнаружены:

Для профилактики ТЭЛА у беременных применяется Гепарин. Его вводят до 2 месяцев при умеренном риске тромбоэмболии и не менее трех – при высоком. После родов женщины могут быть переведены на Варфарин, Прадакса, Ксарелто. Чаще всего не отменяют кормления грудью на фоне антикоагулянтной терапии.

Виды профилактики ТЭЛА

В зависимости от целей, выделяют первичные и вторичные меры предупреждения легочной тромбоэмболии, а помимо традиционного медикаментозного, используется и хирургический метод.

Первичная и вторичная

Для предупреждения образования тромбов в венозной сети проводится первичная профилактика. Она включает:

  • выявление группы риска;
  • ношение компрессионного трикотажа;
  • максимально раннюю двигательную активность после родов, операций;
  • применение массажа и лечебной гимнастики;
  • поддержание нормальных показателей содержания тромбоцитов и вязкости крови;
  • применение Гепарина, низкомолекулярных аналогов с переходом на Варфарин при операциях, травмах;
  • нормализацию веса тела;
  • при путешествиях – достаточный питьевой режим, компрессионные чулки, запрет на алкоголь, движения;
  • исключение курения;
  • контроль артериального давления, при наследственной предрасположенности – дополнительно коагулограммы и D-димера;
  • выбор контрацепции без гормональных препаратов.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидива при уже развившейся ТЭЛА. Она предусматривает введение антикоагулянтов в терапевтических дозах и оперативное лечение. Для длительного применения чаще всего рекомендуется Варфарин.

Хирургическая

Для предупреждения передвижения тромба по венозной сети использую такие варианты операций:

  • удаление тромба из вены;
  • установка кава-фильтра в полую вену ниже ответвления сосудов почек;
  • сшивание нижней полой вены механическим швом;
  • перевязка венозной ветви.

Чаще всего применяют «ловушку тромба» – кава-фильтр. Их могут поставить на длительный период или только на время родов, операции или активного растворения тромбов.

Показаниями для имплантации считают:

  • высокий риск ТЭЛА и невозможность проведения тромболитической терапии из-за противопоказаний;
  • обнаруженный нестабильный тромб в глубоких венах нижней конечности;
  • обширную и длительную операцию;
  • рецидив легочной тромбоэмболии на фоне антикоагулянтов.

Рекомендуем прочитать статью о легочной эмболии. Из нее вы узнаете о причинах появления и признаках закупорки легочных сосудов, факторах риска, диагностике и лечении легочной эмболии.

А здесь подробнее о тромбофлебите после операции.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии необходима при высоком риске венозного тромбоза, до и после операций, особенно в травматологии и ортопедии, в период беременности и после родов.

Ее рекомендуют при длительном постельном режиме, в остром периоде ишемического инсульта. Чаще всего используют Гепарин, низкомолекулярные аналоги и Варфарин.

При противопоказаниях или недостаточной эффективности удаляют тромб или устанавливают кава-фильтр.

Источник: http://CardioBook.ru/profilaktika-tela/

WikiUrolog.Ru