Шкала rifle в урологии

Современные критерии острой почечной недостаточности. Значение классификации rifle

Шкала rifle в урологии

© ШАБАЛИН В.В., ГРИНШТЕЙН Ю.И., БАЙКОВА О.А. УДК 616.61-001.33

СОВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

ЗНАЧЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИИ RIFLE

В.В. Шабалин, Ю.И. Гринштейн, О.А. Байкова Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор – д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра терапии ИПО, зав. – д.м.н., проф. Ю.И. Г ринштейн.

Резюме. В обзоре обосновывается необходимость унифицированных критериев диагностики и оценки исходов острой почечной недостаточности, отсутствующих на сегодняшний день в нашей стране.

Излагаются основные положения классификации острого повреждения почек RIFLE, предложенной международной согласительной комиссией в 2004 году и приводятся данные современных исследований по ее верификации при самых различных этиопатогенетических вариантах острой почечной дисфункции.

Подчеркивается простота применения данной классификации, способность прогнозировать клинические исходы и целесообразность ее внедрения в исследовательскую и каждодневную клиническую практику.

Ключевые слова: острая почечная недостаточность, острая почечная дисфункция, классификация RIFLE.

Шабалин Владимир Викторович – доцент каф. терапии ИПО КрасГМУ; email: vlshabalin@yandex.ru.

Г ринштейн Юрий Исаевич – д.м.н., проф. зав. каф. терапии ИПО КрасГМУ; e-mail: grinst@online.ru.

Байкова Ольга Анатольевна – к.м.н., каф. терапии ИПО КрасГМУ; тел. 8(391)2644790.

Нет необходимости лишний раз обосновывать чрезвычайную важность внедрения в клиническую практику единой, по возможности, доступной и удобной в применении классификации почечной недостаточности.

Большинству клиницистов памятны недавние времена, когда не только на территории всей нашей страны, но даже в пределах одного города Красноярска в различных лечебных учреждениях использовались самые разнообразные классификационные схемы хронической почечной недостаточности (по М. С. Вовси, Е.М. Тарееву, Н.А. Лопаткину – И.Н.

Кучинскому, С.И. Рябову, М.Я. Ратнер и др.).

Неудивительно, что при подобном подходе один и тот же пациент при смене лечащего доктора мог быть отнесен то в одну, то в другую стадию хронической почечной недостаточности, что приводило к неизбежной путанице диагностических заключений, затрудняло осуществление статистических и эпидемиологических исследований и никак не способствовало совершенствованию оказания помощи указанной категории больных. Существенным шагом вперед в отношении унификации подходов к диагностике и классификации ХПН явилась предложенная в 2002 году Национальным Почечным Фондом (K/DOQI) концепция хронической болезни почек, позволившая разделить всех больных с хронической почечной патологией на 5 стадий, в зависимости от расчетного показателя скорости клубочковой фильтрации – СКФ [13]. Отрадно отметить, что основные положения указанной работы были учтены Всероссийским научным обществом кардиологов совместно с Научным обществом нефрологов России при подготовке российских рекомендаций «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска», опубликованных в 2008 году [1].

К сожалению, не лучше на сегодняшний день обстоят дела и в отношении острой почечной недостаточности (ОПН), несмотря на чрезвычайно высокую

социальную и клиническую значимость данной патологии. Так, частота развития ОПН на популяционном уровне составляет 2000-3000 случаев на 1 млн. населения, а летальность среди тех, которым потребовалось подключение заместительной терапии, достигает 50-60% [9].

Необходимо отметить, что за последние годы ОПН стала встречаться чаще (например, в Испании 11% ежегодного прироста в период с 1992 по 2001 г.г.

); кроме того, если в развитых странах заболеваемость приходится преимущественно на зрелый и пожилой возраст, то в развивающихся странах острая почечная дисфункция поражает большей частью лиц молодого и детского возраста [5].

Классическое определение термина острая почечная недостаточность подразумевает «острое и продолжительное снижение почечной функции».

Однако отсутствие единых критериев ОПН, применение отличающихся друг от друга методов оценки почечной функции, произвольный выбор пороговых уровней оцениваемых параметров (даже трактовка понятий «острое» и «продолжительное» нарушение функции почек у различных авторов существенно расходится) привело к тому, что на сегодняшний день существует более 30 определений ОПН, а статистика по ОПН в различных центрах и исследованиях варьирует в широчайших пределах. Общепринятое деление всех вариантов ОПН на «преренальную», «ренальную» и «постренальную», а также выделение 4-х стадий – начальной, «олигурической», «полиурической» и «выздоровления» – характеризуют лишь этиопатогенетическую структуру и этапность течения заболевания соответственно, но не позволяет оценить тяжесть и прогностическую значимость выявленных нарушений.

Данное обстоятельство послужило причиной создания международной согласительной комиссии Acute Dyalysis Quality Initiative (сокращенно ADQI), целью которой явилось создание единых критериев ОПН (а точнее, острой почечной дисфункции), а также выработка единых подходов к диагностике, лечению и профилактике последней. Основные положения этих рекомендаций были приняты на согласительных конференциях (первая – в августе 2000 г. в Нью-Йорке, США; вторая, посвященная непосредственно выработке критериев

ОПН, – в мае 2002 г. в Виченце, Италия; третья – в 2003 г. в Майами, Флорида, была посвящена внепочечным показаниям для заместительной терапии), а в 2004 г. опубликованы на страницах журнала Critical Care.

Согласно ADQI, понятию ОПН соответствует «острое и продолжительное снижение клубочковой фильтрации, диуреза или обоих параметров» [4]. При этом временные рамки термина «острое снижение» ограничены 1-7 днями, а «продолжительное» – более 24 ч.

Вместе с тем, согласительная группа посчитала целесообразным расширить свою классификационную систему, включив в нее широкий спектр острых нарушений функции почек от легких форм («Классов») – Risk, Injury – до наиболее тяжелых (Failure) и, кроме того, варианты исхода – (Loss -персистирующая ОПН и End-stage kidney disease – терминальная почечная недостаточность).

Необходимо отметить, что в последние годы в зарубежной литературе термин «острое повреждение почек» (ОПП) [“acute kidney injury”] является более предпочтительным, нежели ОПН, так как позволяет учитывать более ранние стадии острого поражения почек, не обязательно сопровождающиеся развернутой картиной почечной недостаточности [10].

Предложенная ADQI классификационная схема получила название RIFLE (по начальным буквам включенным в классификацию категориям – Risk – риск, Injury – повреждение, Failure – недостаточность, Loss – утрата функции почек >4 недель и End Stage Renal Disease – терминальная почечная недостаточность). Она основана на оценке доступных критериев функции почек – динамике уровня сывороточного креатинина, скорости клубочковой фильтрации и скорости мочеотделения и является, по сути, классификацией не просто ОПН, а острого повреждения почек (ОПП) в широком смысле.

В пояснении к предлагаемой классификации эксперты ADQI обращают внимание на тот факт, что в фазу нестабильного функционирования почек как клиренс креатинина, так и абсолютный показатель сывороточного креатинина могут давать искаженную оценку функции почек (например, занижать степень

дисфункции в период снижения и, напротив, завышать степень почечной дисфункции в период истинного восстановления).

В то же время относительное изменение уровня креатинина сыворотки в сравнении с базальным показателем (и, возможно, скорость этих изменений) способны точнее отражать степень изменений СКФ.

Именно поэтому за основополагающий показатель в классификации RIFLE выбрано именно относительное изменение уровня сывороточного креатинина в сравнении с базальным показателем.

Однако далеко не всегда на практике этот базальный показатель бывает известен.

В таком случае эксперты ADQI рекомендуют ориентироваться на упрощенную формулу MDRD (“modification of diet in renal disease”), учитывающую возраст, расу, пол и уровень сывороточного креатинина.

Исходя из нижней границы нормы СКФ по формуле MDRD, приведенной к стандартной (1,73 м2) площади тела – 75 мл/мин/1,73 м2, предлагается использовать расчетный уровень сывороточного креатинина (табл. 2).

В том случае, если острое ухудшение функции почек происходит на фоне уже существующей хронической почечной недостаточности («ОПН на ХПН»), требуются дополнительные критерии ОПН, отличающиеся от случаев острого нарушения функции почек у больных с исходно нормальной почечной функцией. В качестве более чувствительного критерия экспертами выбрано достижение уровня сывороточного креатинина > 4 мг/дл (350 мкмоль/л) при условии динамического прироста не менее, чем на 0,5 мг/дл (44 мкмоль/л).

Предлагаемая ADQI классификация подразумевает также выделение «олигурической» ОПН (при снижении диуреза 12 часов.

Кроме того, класс RIFLE-F подразумевает выделение специальной группы «ОПН на ХПН» в случае острого (на протяжении 1-7 дней) повышения уровня креатинина сыворотки по меньшей мере на 0,5 мг/дл (44 мкмоль/л) и достижении нового уровня креатинина >4 мг/дл (350 мкмоль/л). Такое состояние обозначается как RIFLED (от первой буквы слова “chronic” -«хронический»).

Если же у пациента с «ОПН на ХПН» одновременно развивается олигурия, то он классифицируется как RIFLE-Fco.

Разработчики классификации RIFLE подчеркивают, что рубрика «ОПН на ХПН» не применима для классов RIFLE-R и RIFLE-I, так как данные классы могут развиться лишь при исходно нормальной функции почек.

Помимо полного и частичного восстановления функции почек, критерии RIFLE предусматривают также выделение таких исходов, как «персистирующая ОПН» (“loss” – «утрата», при необходимости в почечной заместительной терапии >4 недель) и терминальная почечная недостаточность (ТПН – необходимость в диализе на протяжении >3 месяцев).

В табл. 3 представлены пороговые уровни изменений сывороточного креатинина для различных классов по схеме RIFLE, в зависимости от исходных показателей креатинина.

Как и любая вновь предложенная новая классификация, обсуждаемая требует своей верификации в крупномасштабных исследованиях в отношении прогностической ценности, и экспертами ADQI в качестве оцениваемых конечных точек рекомендуется использовать прежде всего суммарную летальность.

На сегодняшний момент опубликовано достаточно большое количество работ, главным образом ретроспективного характера, подтверждающих прогностическую значимость и приемлемость критериев RIFLE при хирургической патологии [18], сепсисе [2,3], ожоговой травме [15], а также целом ряде терапевтической и неврологической патологии.

Так, A. Covic и соавт. [7] на материале 1090 последовательных случаев инсультов изучили частоту, факторы риска развития острого повреждения почек, а также 30-дневную летальность в зависимости от наличия и степени выраженности острой почечной дисфункции.

В целом частота развития последней (по критериям RIFLE) составила 14,5%, при этом чаще отмечалась при геморрагическом инсульте, более высоком исходном показателе сывороточного креатинина, наличии сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет) и сопровождалась достоверно более высокой 30-дневной летальностью (43,1% против 12,8%, р

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/15079032

Острое почечное повреждение: симптомы, диагностика, лечение

Шкала rifle в урологии

Ранее известное как острая почечная недостаточность (ОПН), – это острое снижение почечной функции, которое приводит к повышению уровня креатинина сыворотки и/или снижению диуреза.

Изменение терминологии подчеркивает, что поражение почек являет собой спектр заболеваний от нарушения функции почек легкой степени до тяжелой почечной недостаточности.

Стандартизированное определение имеет большое значение для облегчения клинического ухода, а также исследований.

ОПП может возникать из-за различных поражений, таких как сниженная почечная перфузия, воздействие нефротоксинов, обструкция мочевыводящих путей и паренхиматозная почечная недостаточность.

Конечный результат представляет собой нарушение клиренса и регуляции метаболического гомеостаза, изменения кислотно-основного баланса и регуляции электролитов, а также нарушение регуляции объема циркулирующей жидкости.

Этиология ОПП может быть многофакторной и обычно делится на преренальные, ренальные (паренхиматозные) и постренальные причины.

  • Преренальная азотемия может обуславливаться различными причинами сниженной почечной перфузии, такими как гиповолемия, кровотечение, сепсис, выход жидкости из сосудов (как при тяжелом панкреатите), повышенный диурез или другими причинами сниженной почечной перфузии, такими как сердечная недостаточность. Гепаторенальный синдром, форма преренальной азотемии, не поддающаяся инфузионной терапии, наблюдается в случае тяжелого заболевания печени. Также следует рассматривать вазоренальное заболевание, особенно при недавнем добавлении ингибитора АПФ пациенту с двусторонним стенозом почечной артерии, поскольку оно иногда приводит к острому тубулярному некрозу (ОТН).
  • Паренхиматозная почечная недостаточность может быть многофакторной. ОТН, быстро прогрессирующий гломерулонефрит и интерстициальный нефрит являются наиболее частыми этиологиями. Также потенциальными причинами являются сосудистые заболевания, в том числе гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, склеродермический почечный криз, атероэмболизм и тромбоз. Тяжелое ишемическое поражение может приводить к кортикальному некрозу.
  • Постренальное поражение возникает в результате механической обструкции мочевыводящих путей. Ретроперитонеальный фиброз, лимфома, опухоль, гиперплазия предстательной железы, стриктуры, почечные камни, восходящая инфекция мочевых путей (в том числе пиелонефрит) и задержка мочеиспускания являются распространенными причинами.

Преренальная азотемия возникает в результате нарушенной почечной перфузии, а наблюдающиеся изменения являются адекватной физиологической реакцией. Реакция почек на сниженное перфузионное давление – повышение уровня реабсорбции натрия и воды.

Барорецепторы в сонной артерии и в дуге аорты отвечают на снижение артериального давления симпатической стимуляцией. Это, а также вазоконстрикция выносящей клубочковой артериолы и дилатация приносящей артериолы, направлено на поддержание клубочковой фильтрации в относительно узком диапазоне.

Снижение перфузии вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ангиотензин II, сильный вазоконстриктор, стимулирует секрецию альдостерона, активируя резорбцию натрия и воды в собирающем протоке.

Низкий объем циркулирующей крови также является стимулом для гипоталамуса, который активирует выделение антидиуретического гормона и повышение канальцевой реабсорбции воды, что концентрирует мочу.

Острый тубулярный некроз (ОТН), возникающий из-за продолжительной или тяжелой ишемии, является наиболее распространенной формой ОПП, которой предшествуют сниженная почечная перфузия и тканевая гипоксемия, вызывающие прямое микрососудистое эндотелиальное поражение и тубулярную ишемию, которая обычно наиболее тяжелая в начальных отделах проксимального канальца и во внешних медуллярных сегментах. Гипоксемия приводит к повышению уровня активных форм кислорода, снижению уровня доступного аденозинтрифосфата и клеточной дисфункции и гибели. Кроме того, изучались и могут иметь свой вклад активация системы комплемента, прямая активация нейтрофилов, активация мембраноатакующего комплекса, цитокины, хемокины и вазоактивные гормоны. ОТН также может быть результатом воздействия лекарственных препаратов, эндотоксинов или радиоконтрастных веществ. Животные модели указывают на прямые цитотоксические эффекты контрастного вещества, а также почечной вазоконстрикции, которые приводят к нарушению медуллярного кровотока, повышенной вязкости крови и гипоксемии. Однако связь с воздействием радиоконтрастных веществ неоднозначна, поскольку популяционные исследования не воссоздают риск.

Связанное с обструкцией поражение почек является результатом повышенного интратубулярного давления, способствующего возникновению ишемии и атрофии.

Есть доказательства, указывающие на то, что поражение является результатом миграции моноцитов и макрофагов.

Выделяются цитокины, свободные радикалы, протеазы и фактор некроза опухоли-бета, что приводит к необратимому поражению канальцев и к фиброзу при хронической обструкции.

Есть предварительное доказательство существования генетической предрасположенности к ОПП, особенно при наличии генов аполипопротеина Е (APO-E). Общегеномные исследования обнаружили другие защитные факторы, но для подтверждения этих данных требуется гораздо больше данных.

Диагностика

ОПП диагностируют при остром нарастании мочевины и креатинина или при устойчивой олигурии в соответствии с такими утвержденными критериями, как определение «Болезни почек: улучшение глобальных результатов лечения» (KDIGO).

Критерии KDIGO объединяют характеристики RIFLE (риск, повреждение, недостаточность, потеря почечной функции и конечная стадия почечной недостаточности) и критерии «Острого поражения почек» (AKIN) в единое стандартизованное определение.

ОПП диагностируют при наличии любого из следующих критериев:

  • Повышение сывороточного уровня креатинина на ≥26,5 мкмоль/л (≥0,3 мг/дл) в течение 48 часов; или
  • Повышение уровня креатинина сыворотки в ≥1,5 раза от исходного значения, которое, как известно или предположительно, произошло в течение предыдущих 7 дней; или
  • Объем мочи < 0,5 мл/кг/час за 6 часов.

ОПП потом должно быть стадировано согласно критериям тяжести с использованием классификаций KDIGO, RIFLE и AKIN.

Заболевание часто протекает бессимптомно, его диагностируют только с помощью лабораторных исследований. Ключевые симптомы могут включать тошноту или рвоту. Могут возникать уремия и нарушение психического состояния, но они чаще встречаются при запущенной ОПП или при запущенном хроническом заболевании почек.

В анамнезе могут быть травма или предрасполагающее заболевание (например, застойная сердечная недостаточность, хроническое заболевание почек, диабет, заболевание периферических сосудов и такие заболевания соединительной ткани, как системная красная волчанка, склеродермия и васкулит). Некоторые группы опубликовали шкалы риска для ОПП, они были вариабельно утверждены при последующих исследованиях.

Преренальная недостаточность в анамнезе

У пациентов в анамнезе может быть чрезмерная потеря жидкости из-за кровотечения, из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (рвота, диарея) либо по причине обильного потоотделения. У госпитализированных пациентов может наблюдаться недостаточное замещение жидкостей, не покрывающее текущие и неощутимые потери, особенно если есть ограничение энтерального поступления жидкостей.

В анамнезе есть указания на сепсис, ожоги, оперативные вмешательства на ЖКТ или панкреатит. У пациентов могут наблюдаться симптомы гиповолемии: жажда, головокружение, тахикардия, олигурия или анурия. Ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка могут наблюдаться при выраженной сердечной недостаточности.

Наличие паренхиматозной почечной недостаточности в анамнезе

Обычно у пациентов наблюдается острый тубулярный некроз (ОТН), являющий результатом тяжелой инфекции, воздействия нефротоксического лекарственного препарата или обширного оперативного вмешательства.

У пациента в анамнезе может быть сыпь, гематурия или отек с гипертензией, указывающие на нефритический синдром и острый гломерулонефрит либо почечный васкулит. В анамнезе может быть предшествующее ОТН недавнее оперативное вмешательство на сосудах, которое вызывает холестериновые эмболы либо контрастиндуцированное поражение.

Наличие в анамнезе такого миелопролиферативного заболевания как миеломная болезнь может предшествовать ОТН, особенно у пациентов с дегидратацией.

Нужно собрать анамнез применения всех текущих лекарств и любых недавних радиологических исследований для установления любого воздействия потенциальных нефротоксинов. Ацикловир, метотрексат, триамтерен, индинавир или сульфаниламиды могут вызывать тубулярную обструкцию путем формирования кристаллов.

Такие безрецептурные препараты как НПВП и симпатомиметики часто упускают из виду, пациентов следует конкретно расспросить об их использовании. У пациентов с анамнезом использования НПВП или недавнего введения таких новых препаратов как бета-лактамные антибиотики могут подозревать аллергический интерстициальный нефрит.

К другим субстанциям, на которые нужно обращать внимание, относят галлюциногены и «соли для ванн».

Пигмент-индуцированное ОПП, связанное с рабдомиолизом, стоит подозревать у пациентов, у которых наблюдается болезненность мышц, судороги, злоупотребление лекарственными препаратами или алкоголем, чрезмерные физические нагрузки или ишемия конечностей (например, вследствие синдрома длительного сдавления).

Постренальная недостаточность в анамнезе

Постренальная недостаточность чаще встречается у пожилых мужчин с обструкцией простаты. У них в анамнезе часто указаны императивные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание и затрудненное начало мочеиспускания.

Злокачественные новообразования, простатизм, мочекаменная болезнь или предыдущие оперативные вмешательства в анамнезе могут перекликаться с диагнозом обструкции. Обструкция, вызванная почечными камнями или папиллярным некрозом, проявляется болью в боку и гематурией.

Физикальное обследование

Могут наблюдаться гипотензия, гипертензия, отек легких или периферический отек. Могут отмечать астериксис или изменение психического состояния если наблюдается уремия. У пациентов с дегидратацией, сепсисом или панкреатитом может наблюдаться гипотензия наряду с другими признаками сосудистой недостаточности.

У пациентов с гломерулярным заболеванием обычно наблюдаются гипертензия и отек, протеинурия и микрогематурия (нефритический синдром).

Наличие сыпи, петехий или экхимозов может указывать на такое фоновое системное заболевание, как васкулит, тромботическая микроангиопатия или гломерулонефрит.

ОТН у пациентов может развиться вследствие кровопотери, сепсиса, передозировки лекарственными средствами, операции, остановки сердца или других состояний, сопровождающихся гипотонией и длительной почечной ишемией.

Фоновый сосудистый шум в области живота может указывать на реноваскулярное заболевание. У пациентов с обструкцией предстательной железы может наблюдаться вздутие живота из-за переполненного мочевого пузыря.

Начальные исследования

Первоначальное клиническое обследование должно включать базовый биохимический анализ крови (в том числе мочевину и креатинин), анализ газов венозной крови, общий анализ крови, общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи, биохимию мочи (фракционную экскрецию натрия и мочевины), ультразвуковое исследование почек (если это уместно после изучения анамнеза или обследования), рентгенограмму грудной клетки и ЭКГ. Осмоляльность мочи исследуют редко, но если она высокая, можно предположить наличие преренальной азотемии (при отсутствии контрастных веществ). Подсчет количества эозинофилов в моче имеет низкую чувствительность и специфичность для острого интерстициального нефрита, но может принести некоторую пользу пациентами с пиурией.

Рентгенография ОГК может выявить отек легких или кардиомегалию.

На ЭКГ могут наблюдаться аритмии при наличии гиперкалиемии.

Катетеризация мочевого пузыря рекомендована во всех случаях ОПП если подозревают обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря, но при этом она не может быть быстро исключена с помощью ультразвукового исследования. Ее проводят в диагностических и терапевтических целях при обструкции шейки мочевого пузыря в дополнение к обеспечению оценивания остаточной мочи и образца для анализа.

Соотношение мочевины сыворотки и креатинина ≥20:1 поддерживает диагноз преренальной азотемии, но нужно исключить другие причины повышенного уровня мочевины (например, повышения, вызванные лекарственными препаратами, или кровотечение из ЖКТ).

Фракционная экскреция натрия (FENa)

Источник: https://www.eskulap.top/terapija/ostroe-pochechnoe-povrezhdenie/

Применение классификаций RIFLE и AKIN при диагностике острого повреждения почек

Шкала rifle в урологии

The RIFLE and AKIN classifications for acute kidney injury: a critical and comprehensive review
José António Lopes Sofia Jorge (http://ckj.oxfordjournals.org/content/6/1/8.abstract)

Введение

За последние несколько десятилетий использовались более 35 различных определений для диагностики острого повреждения почек (ОПП). Многие из этих определений были сложными, однако для наиболее часто используемых учитывались диурез и/или уровень креатинина сыворотки.

Чаще всего в клинической практике для диагностики ОПП применялись такие показатели, как повышение уровня креатинина в сыворотке, по крайней мере, на 44,2 мкмоль/л (0,5 мг/дл), уменьшение клиренса креатинина не менее чем на 50% или же необходимость в заместительной почечной терапии (ЗПТ).

При использовании такого показателя, как диурез, обычно считалось, что значение меньше 400-500 мл/день может указывать на ОПП.

Использование различных определений для диагностики ОПП несомненно препятствует оценке заболеваемости. Важно разработать точное определение для ОПП, которое можно использовать во всем мире.

Классификация RIFLE

В мае 2002 года инициативной группой Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) была проведена двухдневная конференция в г. Виченца (Италия), на которую были приглашены нефрологи и специалисты по интенсивной терапии. Целью этой конференции было дать определение ОПП.

В результате была разработана консенсусная классификация RIFLE (Risk [риск], Injury [повреждение], Failure [недостаточность], Loss of kidney function [утрата почечной функции], End-stage kidney disease [терминальная стадия болезни почек]), которая была опубликована в мае 2004 года в журнале Critical Care.

Классификация RIFLE (таблица 1) основана на уровне креатинина в сыворотке и диурезе.

В ней существуют три класса тяжести ОПП (риск, повреждение и недостаточность), в зависимости от уровня креатинина в сыворотке и диуреза, и два класса исходов (утрата почечной функции и терминальная стадия болезни почек). При классификации состояния пациента учитывается наихудший показатель.

То есть если пациент относится к категории «риск» по диурезу и к категории «повреждение» по уровню креатинина в сыворотке, для определения степени тяжести ОПП используется более тяжелый класс – «повреждение».

Таблица 1. Классификация RIFLE

Также при диагностике ОПП важны временные характеристики изменений уровня креатинина в сыворотке и диуреза — ухудшение функции почек должно быть внезапным (1–7 дней) и стойким (сохраняться >24 ч).

Данную классификацию легко применять, когда известен исходный уровень креатинина в сыворотки, однако на практике для многих пациентов отсутствуют исходные показатели уровня креатинина в сыворотке. В таких случаях уровень креатинина для пациентов без ХБП в анамнезе уровень креатинина в сыворотке должен рассчитываться по формуле MDRD, принимая в качестве исходной СКФ 75 мл/мин/1,73м2.

Преимущества и ограничения классификации RIFLE

Преимущества классификации RIFLE

Классификация RIFLE валидирована в различных исследованиях для оценки встречаемости ОПП и прогноза госпитализированных пациентов. В этих исследованиях использование данной классификации облегчало выявление пациентов с ОПП, и отмечалась независимая и поэтапная связь повышения смертности с повышением степени тяжести ОПП по данной классификации.

Установлена хорошая прогностическая точность классификации RIFLE в отношении смертности. Также она позволяет выполнять мониторинг изменений тяжести ОПП в период госпитализации пациентов.

Существует четкая связь между классами по RIFLE и продолжительностью госпитализации, потребности в ЗПТ, восстановлением функции почек и сроками выписки из стационара.

Ограничения классификации RIFLE

Несмотря на широкое использование в клинической практике, данная классификация имеет ряд существенных ограничений. Во-первых, важным для диагностики и классификации ОПП по RIFLE является исходный уровень креатинина в сыворотке, а этот показатель часто не бывает известен. В таких ситуациях используется формула MDRD.

Однако получаемые значения уровня креатинина в сыворотке при использовании в качестве исходной СКФ значения 75 мл/мин/1,73м2 у пациентов с ХБП слабо коррелируют с реальной ситуацией, в результате чего возможна гипердиагностика. Во-вторых, формула MDRD валидирована для пациентов с ХБП со стабильной функции почек, а не для пациентов с ОПП.

В-третьих, в части вышеупомянутых исследований для диагностики и определения стадии ОПП использовался только уровень креатинина в сыворотке.

У пациентов с ХБП, по сравнению с пациентами с ранее нормальной функцией почек, требуемое для определения ОПП относительное повышение уровня креатинина в сыворотке происходит обычно позже, поэтому использование только уровня креатинина в сыворотке ограничивает чувствительность данной классификации у таких пациентов.

Кроме того, оценка функции почек на основе уровня креатинина имеет и ряд других ограничений:

1. Эндогенная продукция креатинина является вариабельной и зависит от различных факторов, таких как возраст, пол, характер питание и мышечная масса.

2. От 10 до 40% креатинина выделяется путем канальцевой секреции. Этот механизм активируется по мере ухудшения СКФ, что приводит к переоценке почечной функции у пациентов с ОПП.

3. Многие препараты ингибируют канальцевую секрецию СКФ (триметоприм, циметидин), приводя к временному повышению уровня креатинина в сыворотке.

4. Различные факторы могут влиять на определение уровня креатинина в сыворотке (например, ацетоацетат, накапливающийся в крови при диабетическом цетоацидозе, может служить вмешивающимся фактором при определении уровня креатинина с использованием реактива «щелочной пикрат»), приводя к ложнозавышенным результатам определения уровня креатинина в сыворотке.

5. Креатинин является маркером функции почек, а не маркером поражения почек.

В-четвертых, снижение диуреза является чувствительным показателем и часто встречается при ОПП, однако также имеет ряд важных ограничений при использовании для диагностики и классификации стадий ОПП:

1. Диурез может значительно изменяться при использовании диуретиков, и этот факт не отражен особым образом в классификации RIFLE.

2. Диурез может быть точно определен у пациентов с катетером, установленным в мочевой пузырь. Такие катетеры часто используются в отделениях интенсивной терапии, однако довольно редко в других отделениях.

Кроме того, в данной классификации не учитывается этиология ОПП и потребность в ЗПТ, и не указывает на уровень поражения (клеточный или надклеточный).

Классификация AKIN (Acute Kidney Injury Network)

В сентябре 2005 г. рабочей группой Acute Kidney Injury Network, состоящей из нефрологов, специалистов по неотложной помощи и врачей других специальностей, работающих с ОПП, была предложена классификация AKIN (таблица 2), которая была затем опубликована в марте 2007 в журнале Critical Care.

Она представляет новую версию классификации RIFLE с определенными модификациями. Так, диагностику ОПП разрешается проводить после достижения адекватного уровня гидратации и после исключения обструкции мочевыводящих путей. В классификации AKIN используется только уровень креатинина сыворотке и не применяется такой показатель, как СКФ.

Исходные значения уровня креатинина сыворотки здесь не требуются. Необходимы не менее двух значений уровня креатинина сыворотки, полученных с интервалом в 48 часов.

ОПП определяется как резкое снижение функции почек (в течение 48 ч), которое проявляется в повышении уровня креатинина сыворотки не менее чем на 26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл) или, в процентном выражении, на ≥50% (1,5× исходный уровень), или в снижении диуреза (задокументированная олигурия 354 мкмоль/л), которые, соответственно, относятся к стадии 4, требуется повышение уровня креатинина сыворотки на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч или повышение уровня креатинина сыворотки в ≥1,5 раза по сравнению с исходным, вместо повышения ≥0,5 мг/дл (≥44 мкмоль/л) за неуточненный период времени.

Применение новых биомаркеров ОПП в клинической классификации, возможно, улучшит чувствительность и специфичность диагностики ОПП, позволив преодолеть ограничения, связанные с традиционными маркерами функции почек, такими, как уровень креатинина и диурез.

Добавлено: 20.10.2013
Рубрика: Нефрология

Источник: http://medservis.az/ru/%D0%BD%D0%B5%D1%84%D1%80%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/443-%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81%D0%B8%D1%84%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B9-rifle-%D0%B8-akin-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B5-%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D1%80%D0%B5%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BA.html

WikiUrolog.Ru